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高額療養費制度

  • 高額療養費制度とは

高額療養費制度により医療費の負担を減らせる可能性があります。

高額療養費制度とは、高額な医療費による経済的負担を軽くするため、1ヵ月間に医療機関へ支払った自己負担額が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた分の支給を受けられる制度です。

  • 自己負担限度額

自己負担限度額は、所得に応じて70歳未満と70歳以上で設定されています。

高額療養費における1ヵ月の自己負担限度額は、70歳未満と70歳以上に区分して所得に応じて設定されています。

対象となる医療費は、同一月に、保険適用となる診療に対して支払った自己負担額です。

  • 世帯合算や多数回該当

「世帯合算」や「多数回該当」により、患者さんの医療費の負担をさらに減らせる可能性があります。

【世帯合算について】

同じ医療保険に加入する家族(➡「医療保険ごとの『世帯』のイメージ」参照)が同一月に病気やけがで受診し、それぞれの一部負担金は高額療養費の限度額まで届かない場合でも、合算して限度額を超えれば、高額療養費として払い戻される「世帯合算」という制度があります。

自己負担額は医療機関ごと(同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別計算)に計算します。70歳以上の世帯では、同一月のすべての自己負担額を合算することができるのに対し、70歳未満の世帯では、それぞれの自己負担額が21,000円以上の場合のみ合算することができます。

なお、医療機関の窓口で高額療養費の給付を受けている場合には、合算額により計算した高額療養費支給額から、すでに給付を受けた額を差し引いた額が実際の払い戻し額となります。この取り扱いは単身世帯の方が同一月に複数の医療機関で医療を受けた場合にも適用されます。

【多数回該当について】

長期の治療が必要で、直近12ヵ月の間に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合は、4回目から自己負担限度額がさらに引き下げられる「多数回該当」という制度があります。高額な医療費が継続する時は「多数回該当」を申請することで、患者さんの負担がさらに軽くなる可能性があります(➡「自己負担限度額」参照)。

  • 支給認定の流れ

高額療養費制度を利用するためには、患者さんの申請手続きが必要です。

高額療養費制度は、高額な医療費を支払った時に、患者さんが加入する勤務先の健康保険や国民健康保険に申請し、原則、あとから支給を受ける仕組みになっています。申請は、加入している医療保険に「高額療養費支給申請書」を提出して行います。また、申請時には、医療保険によって医療機関の領収書が必要な場合があります。

なお、事前に医療費が高額になると分かっている場合、70歳未満の患者さんは、あらかじめ医療保険に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、窓口に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までにとどめることができます。

  • ※70歳以上の住民税課税世帯の患者さんは、「限度額適用認定証」の手続きは必要ありません。

ただし、「限度額適用認定証」により窓口での支払いが自己負担限度額までにとどめられるのは、医療機関ごと、かつ、入院・外来ごとです。複数の医療機関にかかった場合や、入院と外来どちらでも支払った場合などで、自己負担が大きくなった時はあとから高額療養費の申請を行います。

高額療養費の消滅時効は、診療を受けた月の翌月から2年間です。高額な医療費がかかったにもかかわらず申請していない場合は、過去2年前までさかのぼって申請することができます。

高額療養費制度は勤務先の健康保険、国民健康保険などによって実施の有無や実施内容が異なりますので、詳しくは加入されている医療保険の申請窓口にお問い合わせください。

  • Q&A
Q1:高額療養費の支給申請はどのように行えばよいですか。
A1:患者さんが加入する公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など)に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。どの医療保険に加入しているかは、保険証の表面に記載してあります。
Q2:今後の医療費が高額になることが事前に分かっている場合、前もって申請が必要ですか。
A2:今後の医療費が高額になることが事前に分かっている場合には、治療前に患者さんは加入する医療保険から「限度額適用認定証」または「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」の交付を受ける手続きを行い、医療機関に提示する方法が便利です。医療機関の窓口にこれらの認定証を提示することで、窓口での支払いが、自己負担限度額までとなります(➡「支給認定の流れ」参照)。ただし、70歳以上の住民税課税世帯の患者さんの場合は手続きの必要はありません。
Q3:どのような医療費が、高額療養費制度の支給対象となりますか。
A3:保険適用される診療に対し、患者さんが支払った自己負担額が対象となります。医療にかからない場合でも必要となる「食費」・「居住費」のほか、患者さんの希望によってサービスを受ける「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」などは、高額療養費の支給対象とはされていません。なお、高額療養費制度は、かかった医療費を暦月単位で軽減する制度であり、月をまたいで治療した場合は、自己負担額の合算はできません。
Q4:高額療養費を申請した場合、支給までにどのくらいの時間がかかりますか。
A4:申請した月から少なくとも3ヵ月程度かかります。 高額療養費は、申請後、各医療保険で審査した上で支給されますが、この審査は「レセプト」の確定後に行われます。
Q5:入院する場合に、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめるには、どのような手続きが必要でしょうか。
A5:入院する前に、患者さんは加入する医療保険から「限度額適用認定証」または「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口でこれらの認定証を提示する必要があります。70歳未満の方については全員が、70歳以上の方については住民税非課税の方が、対象となります。
Q6:医療費控除制度とはどう違うのでしょうか。
A6:医療費控除とは、所得税や住民税の算定において、自己または自己と生計を一にする配偶者やその他の親族のために医療費を支払った場合に受けることができる、一定の金額の所得控除のことを言い、保険給付の一種である高額療養費とは別の制度です。
Q7:月をまたいで治療した場合、医療費の合算はどうしてできないのでしょうか。
A7:医療機関は、毎月、暦月単位で、加入する医療保険に対して医療費を「レセプト」で請求する仕組みとなっており、これにあわせて、高額療養費の支給も暦月単位としています。
Q8:同じ世帯に、70歳未満と70歳以上の家族がいる場合は、どのような自己負担限度額が適用されるのでしょうか。
A8:同じ世帯に70歳未満と70歳以上の方がいる場合、以下のような手順で、それぞれの自己負担額を合算し、その合計が世帯全体の自己負担限度額を超えないようにしています。

【参考資料】

  1. ・厚生労働省健康局疾病対策課作成. 医療費助成制度周知用資料.
  2. ・厚生労働省保険局作成. 高額療養費制度を利用される皆さまへ.
  3. ・厚生労働省保険局作成. 高額療養費制度の見直しについて(概要).