プラザキサ 診療サポート薬剤師レポート
ザ・プロフェッショナル ~私の服薬指導術~

第11回 アドヒアランス向上のために
薬局の身近な疑問に答える医師の助言はアドヒアランス向上の手がかりが満載

薬剤師の先生の取り組みをご紹介いたします。

副作用を主治医に連絡するタイミング

Q3.アザや内出血がどの程度の場合に主治医に連絡すべきかという疑問も寄せていただいていますが、この点はいかがでしょうか。

小野崎
「最近、アザができやすいような気がして…」といった声を患者さんから聞くことがあるのですが、副作用といえるものなのかどうか判断が難しい時がありますね。
中村

高齢者の場合、抗凝固薬を飲んでいなくても加齢によって肌や血管が弱くなっているため、少しの衝撃で体に紫斑ができてしまうので注意が必要です。
アザや内出血の場合、以下のようなケースでは早めに主治医に連絡してください。これら以外のケースではそれほど緊急の心配はないと考えられます。

  • ・痛みを伴って、内出血の範囲が拡大している
  • ・貧血症状がある
  • ・明らかな出血があって止まらない
注意してほしいのは、出血時には生体の防御反応で血液凝固能が亢進していることです。つまり脳梗塞や心筋梗塞のリスクが高まっている状態なので、出血したからといって患者さんが自己判断で抗凝固薬を中止してはいけないのです。

Q4.もう1つ小野崎先生からの質問です。DOAC服用中の患者さんのアドヒアランスが悪い場合、飲み忘れによる薬効消失を回避するためにワルファリンに変更する、または戻すということはあるでしょうか。

中村
ワルファリンは作用時間が長いので、仮に1日、2日、飲み忘れても、DOACほどは薬効消失の心配がないのではないかという考え方ですね。
小野崎
これも実際に経験したわけではないのですが、可能性としてはあり得るでしょうか。
帝京大学ちば総合医療センター 第三内科 主任教授 中村 文隆 先生
中村

基本的にはこのような理由での変更は行いません。というのも、先ほどのQ2で説明したように、何らかの理由をもとにワルファリンではなくDOACを選んで処方しているからです。ですからDOACの飲み忘れが多いという患者さんには、抗凝固薬の大切さを根気よく説明するなどアドヒアランスを高める努力が先決です。
もう1つ、ワルファリンでアドヒアランスがよい人はDOACでもアドヒアランスがよいという報告があります。ひるがえって考えるとDOACでアドヒアランス不良の方がワルファリンでよくなるかというと、疑問が残りますよね(笑)。

アドヒアランス向上と薬剤師への期待

Q5.抗凝固薬のアドヒアランス向上や適正使用に向けて、つるまき薬局ではどのような取り組みをされていますか。

小野崎

患者さんがお急ぎの時や、ある患者さんを継続担当してきた薬剤師が対応できない場合でも、担当者ごとの指導・確認内容のばらつきを防ぎ、必要な項目を漏れなく聞き取れるようにA4サイズのチェックシートを作成して活用しています。


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チェックシートは患者さんの薬歴簿に挟んであるので、誰が担当してもさっと目を通せますし、検査結果や副作用などの記入欄の他、次回優先して確認すべき項目などのメモも残せます。
プラザキサは他の薬と一包化ができませんが、他薬とはっきり差別化して「大切な薬」ということを印象づけられる面もあります。また「この薬は吸湿性のために一包化ができないのです」と説明すると患者さんも納得され、むしろ意識に残って忘れにくいようですね。

つるまき薬局 薬局長 小野崎 章 先生

Q6.今後、さらに力を入れていきたいことを教えていただけますか。

小野崎

当薬局の患者さんはDOACを長く続けている方がほとんどですが、お互いに慣れが生じて聞き取るべき情報を逃してしまわないように、日本ベーリンガーさん作成の「12週間服薬応援シール帳」のような新しい資材も使いながらコミュニケーションに変化をつけていきたいですね(「12週間服薬応援シール帳」のお申込はコチラ)。
また東日本大震災を機に、1、2週間ほどの予備薬を手元にもっておきたいという患者さんの希望が増えています。その場合、仮に何日か飲み忘れがあっても予備保管分と混ざって正確な残薬がわからなくなる心配があるので、今後は薬局への残薬持参を提案していきたいと考えています。

12週間服薬応援シール帳
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中村

患者さんの服薬アドヒアランスを保つには、服薬指導よりも患者さんのモニタリングが有効という報告があります。病院と同様に薬局でも、先ほどのチェックシートなどを活用しながら副作用や服薬状況などを継続的に把握していけるように薬剤師の活躍に期待しています。

1) 心房細動治療(薬物)ガイドライン
2) Oldgren J, et al: Ann Intern Med 155: 660-667, 2011