プラザキサ　製品紹介 アブレーション周術期の抗凝固療法における薬剤選択について
～スペシャルインタビュー～　深谷 英平 先生

当院における心房細動カテーテルアブレーション周術期の抗凝固療法

当院でカテーテルアブレーション治療（以下、アブレーション）を施行する心房細動患者さんの平均年齢は65歳、CHADS₂スコアは平均1点弱と比較的血栓塞栓症リスクの低い方が多いです。慢性腎臓病（CKD）ステージ1～2に合致する腎機能の低下した患者さんも一定数含まれています。アブレーションによる治療効果について患者さんと医師の間でギャップが生じないよう、アブレーションの治療目標は抗凝固薬を中止することではなく、QOLの向上であり、長期持続性心房細動の患者さんにはアブレーションを複数回施行する可能性もあることを説明するようにしています。アブレーション周術期の合併症として特に注意しているのは、心タンポナーデ、脳梗塞および穿刺部出血であり、当院では脳梗塞予防のため、周術期は抗凝固薬の休薬期間を可能な限り短くするように心がけています。

周術期はエビデンスと中和剤のあるプラザキサに変更

アブレーション周術期におけるプラザキサ継続投与の安全性と有効性を検討したRE-CIRCUIT試験において、ワルファリン継続投与に対しプラザキサ継続投与で出血リスクが有意に減少し、血栓リスクは同程度であることが示されました。本試験の結果を受け、当院ではアブレーション周術期の抗凝固療法としてプラザキサ継続投与がスタンダードになりました（図）。早朝から1日3症例のアブレーションを施行する場合、1症例目ではプラザキサの血中濃度がピークに達する時間帯と穿刺のタイミングが重なり出血リスクが懸念されるため、発作性心房細動患者で血栓リスクよりも出血リスクが高い症例であれば朝は休薬することもありますが、その他の症例ではプラザキサ継続投与を基本としています。また、アブレーション施行前にプラザキサ以外の直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）が投与されている場合には、万一の出血性合併症発現の際に対応可能な特異的中和剤プリズバインドを有することから、「“手術用のDOAC”に変更します」と説明することで、患者さんにもプラザキサへの変更を納得して治療に臨んでいただいています。

アブレーション周術期の抗凝固療法における今後の展望

アブレーション周術期の抗凝固療法として、RE-CIRCUIT試験とABRIDGE-J試験によりプラザキサ継続投与および短期休薬（1～2回）したプラザキサ投与の安全性と有効性が示されました。さらに、プリズバインドの存在は、出血性合併症に対する備えとして医師と患者さん双方の安心感につながるため、今後はこれらのエビデンスに基づいてアブレーション周術期の抗凝固療法としてプラザキサ継続投与がファーストチョイスとして検討されるのではないでしょうか。
アブレーション施行後の抗凝固薬の継続投与について「カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン」では、CHADS₂スコア2点以上の場合、術後3ヵ月以降も投与を継続することが推奨されていますが、患者さんの病態により継続期間は異なると考えています。例えば、CHADS₂スコアが同じ2点であっても脳梗塞既往例では継続しますが、高血圧、糖尿病の合併であれば、患者さんとよく相談した上で、投与中止を検討することもあります。また、心房細動が長期持続性の場合は6ヵ月～1年と長期にわたって抗凝固薬の投与を継続するようにしています。しかし、アブレーション施行後の最適な抗凝固療法については、いまだ十分なデータが集積されていないため、さらなる検討が望まれます。

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