プラザキサ 製品紹介 アブレーション周術期の抗凝固療法における薬剤選択について
~スペシャルインタビュー~ 平尾 見三 先生

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心房細動カテーテルアブレーション施行後は遅発性出血性合併症にも注意が必要

平尾 見三 先生

東京医科歯科大学
循環器内科 教授
平尾 見三 先生

当院における心房細動カテーテルアブレーション治療

当院でカテーテルアブレーション治療(以下、アブレーション)を施行する心房細動患者さんは、60~70歳代の方が多く、以前に比べて女性の割合が多くなっている印象があります。アブレーションの適応を判断するにあたって、年齢制限は設けておらず、合併症の発現リスクや治療の成功率を考慮して可能であれば80歳以上の高齢者にもアブレーションを施行することがあります。また、心不全を合併する心房細動患者さんでは、心房細動の治療により洞調律を維持することで心不全症状の改善が期待できるため、アブレーションの施行を心不全治療の一環として提案することもあります。
アブレーション周術期に最も注意が必要な合併症として心タンポナーデが挙げられ、特に高齢女性では発現リスクが高いことに留意する必要があります。心タンポナーデは適切な対応が遅れることで重症化するため、術中は血圧モニタリングを厳格に行うなどして早期発見を心がけています。一方、発症頻度は低いものの注意が必要な合併症として脳梗塞があり、その予防対策としてアブレーション周術期に適切な抗凝固療法を施行することが重要です。

アブレーション周術期には集積されたエビデンスと中和剤のあるプラザキサを選択

RE-CIRCUIT試験により、アブレーション周術期におけるプラザキサ継続投与の安全性および有効性が示されたことを受けて、2017年のHRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECEによる「心房細動のカテーテルおよび外科的アブレーションに関するコンセンサスステートメント」改訂版では、アブレーション周術期の抗凝固療法としてワルファリンあるいはプラザキサが投与されている場合、休薬なしでアブレーションを施行することがクラスI、レベルAで推奨されました。さらに、プラザキサは特異的中和剤プリズバインドを有することから、アブレーション施行時に、万一、出血性合併症を発現した場合にも速やかな対応が可能です。そのため当院では、RE-CIRCUIT試験の結果および中和剤の存在を踏まえて、アブレーション施行前にプラザキサ以外の抗凝固薬が投与されていた患者さんにおいても、アブレーション施行当日はプラザキサに変更しています()。

遅発性出血性合併症を考慮してアブレーション施行後一定期間はプラザキサを継続

アブレーション周術期の合併症をさらに減少させるために、どのような予防対策をしていくかが今後の課題です。アブレーション施行時に心タンポナーデが発現した場合は、早期発見に努めることが大切であり、プラザキサ投与中の患者さんであれば速やかにプリズバインドを投与することで、重症化を防ぎ、予後を改善できる可能性があります。一方、アブレーション施行後においても遅発性の心タンポナーデや穿刺部血腫といった出血性合併症が発現することがあるため、患者さんには可能な限り退院後1週間以内に受診いただき術後の経過観察をする必要があると思います。そして、遅発性出血性合併症の発現を考慮すると、アブレーション施行後も一定期間は中和剤のあるプラザキサの内服を継続するのがよいと私は考えています。アブレーションは年々施行数が増加し、心房細動の代表的な非薬物治療として認知されるようになりましたが、出血リスク・血栓塞栓リスクが存在する侵襲的手技であることを忘れることなく、医師および患者さんが安心して治療に臨めるよう努力をしていくことが重要です。

図 当院におけるアブレーション周術期の抗凝固療法プロトコール
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2018年9月作成

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図 当院におけるアブレーション周術期の抗凝固療法プロトコール