プラザキサ 製品紹介 アブレーション周術期の抗凝固療法における薬剤選択について
~スペシャルインタビュー~ 副島 京子 先生

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心房細動カテーテルアブレーション周術期の抗凝固療法においてエビデンスと中和剤のあるプラザキサは良い選択肢

副島 京子 先生

杏林大学医学部
循環器内科 教授
副島 京子 先生

当院の心房細動カテーテルアブレーション治療

カテーテルアブレーション治療(以下、アブレーション)の施行を目的に当院に紹介される心房細動患者さんの特徴として、以前は発作性心房細動が多かったのですが、最近は持続性心房細動が増えている印象があります。持続性心房細動患者さんの場合は、年齢に加えFrailty(虚弱度)や症状、治療の成功率などを考慮してアブレーション施行の適否を患者さんと相談しながら決定しています。なお、当院ではアブレーションにおける厳密な年齢制限の上限は設けておらず、身体的な健康状態や症状によって判断しています。また、患者さんの中には1回のアブレーションで根治すると考えている方も少なくないため、アブレーション施行に際してはリスクベネフィットや治療の成功率を患者さんに説明し、理解していただいた上で治療に臨んでいます。そうすることで、アブレーション施行後に再発した場合などにも患者さんのストレスを軽減できると考えています。
アブレーション周術期には脳梗塞や心タンポナーデなどの合併症に注意が必要です。脳梗塞の予防対策としては、手技を丁寧にすることや周術期における適切な抗凝固療法が重要であり、血栓リスクが高い患者さんではアブレーション周術期も抗凝固療法を継続するようにしています。一方、心タンポナーデの発現予防としても丁寧な手技は必須ですが、リスクをゼロにはできないため、心タンポナーデが発現した際に速やかに対応できるよう、術中の体温や血圧の変化を注意深くモニタリングして早期発見に努めています。

アブレーション周術期はRE-CIRCUIT試験と中和剤の存在を考慮してプラザキサに変更

心房細動患者さんに対するアブレーション周術期の抗凝固療法において、これまで当院では直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)が投与されている場合、出血リスクへの懸念からアブレーション施行当日朝の内服は休薬していました。しかし、近年プラザキサの特異的中和剤プリズバインドが登場し、さらにRE-CIRCUIT試験によりアブレーション周術期におけるプラザキサ継続投与の安全性と有効性が示されました。こうした背景を受けて、当院ではアブレーション施行予定の心房細動患者さんでプラザキサ以外の抗凝固薬が投与されている場合は、アブレーション施行前にプラザキサに変更しています。プラザキサへの変更にあたっては、中和剤のあるプラザキサであれば、万一の出血性合併症発現時に迅速な対応ができることなどを患者さんに説明し納得していただいています。また、アブレーション施行当日は、患者さん一人ひとりの出血リスクと血栓リスクを考慮してプラザキサの継続投与もしくは休薬を決定します。退院時にも、中和剤があることを患者さんに再度伝え、プラザキサ内服を継続していただくようにしています()。

エビデンスと中和剤の存在がアブレーション周術期の安心感につながる

RE-CIRCUIT試験に続いて、国内からプラザキサ短期休薬(1~2回休薬)とワルファリン継続の安全性と有効性を検証したABRIDGE-J試験も実施されており、今後の論文化が待ち望まれます。また、日本不整脈心電学会の主導で行われているアブレーションに関する全国的な登録調査、J-CARAF(The Japanese Catheter Ablation Registry of Atrial Fibrillation)のデータを用いた解析では、プラザキサ投与により周術期合併症の発現率が減少することが示され、臨床試験と一貫したデータであることが確認されました。このように、アブレーション周術期におけるプラザキサ投与の安全性と有効性については臨床成績が集積されてきており、これらの豊富なエビデンスと中和剤の存在はアブレーションを施行する医師と患者さん双方の安心感につながります。今後は、アブレーション周術期における抗凝固療法の継続と短期休薬について、患者さんごとの最適な選択基準などが検討されていくことを期待しています。

図 当院におけるアブレーション周術期の抗凝固療法プロトコール
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2018年9月作成

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図 当院におけるアブレーション周術期の抗凝固療法プロトコール