プラザキサ 製品紹介 不整脈非薬物治療ガイドライン(2018年改訂版)を踏まえた今後の心房細動アブレーション周術期抗凝固療法
~スペシャルインタビュー~ 林 英守 先生

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心房細動カテーテルアブレーション周術期の抗凝固療法として、
複数のエビデンスと中和剤のあるプラザキサは有用な選択肢

(2019年7月26日 横浜にて実施)

林 英守 先生

順天堂大学大学院医学研究科 循環器内科学 准教授
林 英守 先生

当院における心房細動カテーテルアブレーション治療

当院でカテーテルアブレーション治療(以下、アブレーション)を施行する心房細動患者さんは他の医療機関からの紹介例が多く、全体の約8割を占めています。紹介例の半数は当院の関連施設、残りの半数は地域のクリニックなどの先生方からの紹介です。最近は、脳梗塞の二次予防としてアブレーションを施行するケースが増えており、脳神経内科の先生方からの相談も増えています。また、当院では年齢による制限は設けておらず、健康状態などに問題がなければ、80歳代の高齢の患者さんにアブレーションを施行することもあります。患者さんがアブレーションに期待することは、症状の改善、抗凝固薬の中止など様々です。そのため、アブレーションの施行に際しては、治療の成功率、合併症などについて十分に説明し、患者さんごとに治療ゴールを設定しています。

患者さんの立場からみて注意すべきアブレーション周術期の合併症と適切な抗凝固療法の重要性

アブレーション周術期の合併症として、われわれが特に重視しているのは穿刺部出血です。術後に血腫が形成されてしまうと、その見た目を気にする患者さんは多く、再度アブレーションが必要になった場合に施行を躊躇してしまうこともあるため、こうした患者さん目線の合併症対策も全体の治療成功率を高める上で必要だと考えています。
また、脳梗塞は重篤な合併症の1つであり、その予防には、周術期の適切な抗凝固療法が重要です。アブレーション周術期における抗凝固療法のエビデンスは蓄積されつつあり、近年、アブレーション周術期のワルファリン継続投与と直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)継続投与の比較に関する臨床試験の結果が続々と報告されました。そのなかで、プラザキサ継続投与の安全性と有効性を検討したRE-CIRCUIT試験では、ワルファリン継続投与に比べて、プラザキサ継続投与で出血リスクが減少し、血栓塞栓症リスクは同程度であることが示されました1)。このような結果を受けて、2019年3月に発表された「不整脈非薬物治療ガイドライン(2018年改訂版)」では、心房細動アブレーション周術期の抗凝固療法として、「ワルファリンもしくはダビガトランによる抗凝固療法が行われている患者では、休薬なしで心房細動アブレーションを施行することが推奨される(クラスI、レベルA)」と記載されています2)。私は、アブレーション周術期の出血性合併症や血栓塞栓症を防ぐためにも、ガイドラインに沿った適切な抗凝固療法を行うことは大切だと思います。

当院におけるアブレーション周術期の抗凝固療法プロトコール

プラザキサにはアブレーション周術期における複数のエビデンスがあり、ABRIDGE-J試験では短期休薬(1~2回)を伴うプラザキサ投与の安全性と有効性が示されました3)。加えて、プラザキサには特異的中和剤であるプリズバインドがあり、万一、出血性合併症が発現した場合に速やかに対応することが可能です。こうしたエビデンスやガイドラインでの推奨、中和剤の存在を踏まえて、当院の関連施設からアブレーション施行目的で患者さんをご紹介いただく際には、紹介元の先生方にプラザキサを処方していただいてから、患者さんを紹介してもらえるように連携しています。入院前の外来の時点でプラザキサに変更することで、アブレーション施行までにプラザキサの忍容性を確認できるという点がメリットです。また、アブレーション施行当日の抗凝固薬の服用は、患者さんの状態に応じて継続または休薬を決定しています。アブレーション施行後は、少なくとも3ヵ月間は抗凝固薬の服用を継続し、その後は患者さんの状態や希望などを考慮して継続あるいは中止の判断をしています()。
今後は地域における講演会や研究会などを通じて、クリニックなどの先生方にも、ガイドラインでの推奨や中和剤のあるプラザキサの有用性を認識してもらい、適切な抗凝固療法が広く普及していくことを期待しています。

図 当院におけるアブレーション周術期の抗凝固療法プロトコール
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文献

  • 1)Calkins H, et al. N Engl J Med 2017; 376: 1627-1636.
  • 2)日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン:不整脈非薬物治療ガイドライン(2018年改訂版).
    http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2018_kurita_nogami.pdf (2019年8月閲覧)
  • 3)Nogami A, et al. JAMA Netw Open 2019; 2: e191994.

1)、3)はベーリンガーインゲルハイム社の支援により実施しました。

PC
2019年9月作成

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図 当院におけるアブレーション周術期の抗凝固療法プロトコール