不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）を踏まえた今後の心房細動アブレーション周術期抗凝固療法
～スペシャルインタビュー～ 塩路 圭介 先生
RE-CIRCUIT試験、ABRIDGE-J試験で示された
心房細動カテーテルアブレーション周術期におけるプラザキサ投与の有用性
（2019年7月25日 横浜にて実施）
塩路 圭介 先生
市立岸和田市民病院 循環器内科 主任医長
当院における心房細動カテーテルアブレーション治療
当院ではカテーテルアブレーション治療（以下、アブレーション）を年間100件以上施行しており、そのうちの60～70％は心房細動に対するアブレーションです。このたび改訂された「不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）」（以下、ガイドライン）では1）、症候性再発性発作性心房細動に対する第一選択治療としてのアブレーションが、薬物抵抗性の場合、クラスⅠ、レベルA、薬物の投与歴がなくてもクラスⅡa、レベルBで推奨されました。また、持続性心房細動に対しても、症候性で再発例であればアブレーションを第一選択とすることに妥当性があると記載されました。一方、無症候性心房細動に対するアブレーションは、エビデンスはないが、Minds推奨グレードC1（科学的根拠はないが、行うよう勧められる）となったことから、私は、最近、症状のない心房細動患者さんにも治療選択肢の１つとして、アブレーションがあることを説明しています。また、当院では、アブレーションを施行する患者さんに対して年齢制限は設けておらず、患者さんの健康状態や認知機能などを評価してアブレーション施行の可否を判断しています。
アブレーション周術期に注意が必要な合併症と適切な抗凝固療法の重要性
アブレーション周術期に注意が必要な合併症として、心タンポナーデ、脳梗塞、左房食道瘻などが挙げられます。頻度が比較的多く、重篤な合併症である心タンポナーデは、心停止を引き起こすこともあるため特に注意が必要です。また、頻度は多くありませんが、脳梗塞は一度発症すると重篤になるケースが少なくありません。脳梗塞を予防するためには、周術期の適切な抗凝固療法が重要であり、ガイドラインでは、心房細動アブレーション周術期の抗凝固療法として、「ワルファリンもしくはダビガトランによる抗凝固療法が行われている患者では、休薬なしで心房細動アブレーションを施行することが推奨される（クラスI、レベルA）」と記載されています（表）1）。アブレーション周術期の出血性合併症や血栓塞栓症を限りなく防ぐために、ガイドラインに則った適切な抗凝固療法を行うことは大切だと考えています。
RE-CIRCUIT試験、ABRIDGE-J試験で示されたプラザキサの安全性と有効性
アブレーション周術期の抗凝固療法において、ワルファリン継続投与と直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）継続投与を比較した大規模臨床試験についてはいくつかの報告があります。アブレーション周術期におけるプラザキサの安全性と有効性を検討したRE-CIRCUIT試験2）では、プラザキサ継続投与は、ワルファリン継続投与と比較して、血栓塞栓症リスクを増加させず、出血リスクを有意に低下させることが示されました。さらに、国内で実施されたABRIDGE-J試験3）では、ワルファリン継続投与に対する短期休薬（1～2回）を伴うプラザキサ投与の安全性および有効性が認められました。また、プラザキサは、特異的中和剤であるプリズバインドがあり、中和剤を有する唯一のDOACです。中和剤の存在により、万一の合併症発現時にも速やかな対応が可能であり、医師にとって安心感があります。
こうしたことから、当院では、アブレーション周術期については、プラザキサ以外の抗凝固薬が投与されている場合であってもプラザキサに変更しています。また、アブレーション施行当日のプラザキサの内服についても、RE-CIRCUIT試験のエビデンスを踏まえ、原則継続下でアブレーションを施行しています。アブレーション施行後は、ガイドラインに基づき少なくとも3ヵ月間は抗凝固療法を継続していますが、その後は患者さんごとに、抗凝固薬内服継続の必要性を判断しています。CHADS2スコア0点の患者さんでは、リスク・ベネフィットを考慮し、基本的に抗凝固薬を中止しています。しかし、それ以外の患者さんでは、抗凝固療法中止の判断に迷うケースも多く、今後のエビデンス創出が望まれます。現在、アブレーションの有用性は、不整脈専門医だけでなく、ご開業されている多くの先生方にも認知されつつあり、アブレーション目的で紹介いただく患者さんが増えていることを実感しています。今後、ガイドラインの内容や中和剤を有するプラザキサの有効性がより多くの先生方に広まり、安全かつ有効なアブレーションが浸透していくことを期待しています。
文献
- 1)日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン：不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）.
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2018_kurita_nogami.pdf (2019年8月閲覧) - 2)Calkins H, et al. N Engl J Med 2017; 376: 1627-1636.
- 3)Nogami A, et al. JAMA Netw Open 2019; 2: e191994.
2）、3）はベーリンガーインゲルハイム社の支援により実施しました。
2019年10月作成