プラザキサ 製品紹介 RE-DUAL PCI試験 RE-DUAL PCI試験
~スペシャルインタビュー~ 平山 篤志 先生

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NVAFを合併するPCI施行患者さんにおける抗血栓療法は出血・血栓リスクに応じてDOACの用量を選択する時代に

平山 篤志 先生

日本大学医学部内科学系
循環器内科学分野 主任教授
平山 篤志 先生

当院におけるNVAFを合併するPCI施行患者さんに対する抗血栓療法

非弁膜症性心房細動(NVAF)と冠動脈疾患(CAD)を合併している患者さんは、どちらが背景となる疾患であるかにより病態が異なると感じています。CADを背景にNVAFを発症した患者さんは心不全などの心疾患リスクがある方が多いと感じるのに対し、NVAFを背景にCADを発症した患者さんは高齢で、CHA2DS2-VAScスコアやHAS-BLEDスコア、すなわち血栓リスクと出血リスクがともに高い傾向があると感じます。
現在、当院ではNVAFを合併する経皮的冠動脈インターベンション(PCI)施行患者さんにおける抗血栓療法の統一したプロトコールはありませんが、直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)に抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)を加えた3剤併用抗血栓療法が主流になっています。そして、DAPTは初回フォローアップ時まで継続し、その後はDOACにP2Y12阻害剤を加えた2剤併用抗血栓療法に切り替えることが多いです。

RE-DUAL PCI試験によりリスクに応じたプラザキサの用量選択のエビデンスが示された

RE-DUAL PCI試験では、ステント留置を伴うPCI施行後のNVAF患者さんにおいて、標準療法であるワルファリンにDAPTを加えた3剤併用抗血栓療法を比較対照としてプラザキサにP2Y12阻害剤を加えた2剤併用抗血栓療法の安全性・有効性が検討されました。PCIの適応となる疾患のうち、約半数が急性冠症候群(ACS)であり、薬剤溶出ステントは8割以上に留置されました。本試験では、プラザキサ群としてNVAF患者さんに対する脳卒中の予防効果が認められている臨床用量(110mg×2回/日、150mg×2回/日)が用いられており、両用量群ともにワルファリン群に比べて出血リスクが有意に低く、血栓リスクは非劣性であることが示されました。このことから、患者さんの出血リスクと血栓リスクのバランスに応じたプラザキサの用量選択が可能になり、PCI施行後の抗血栓療法として治療選択肢が拡がったことが本試験から導かれるメッセージだと思います。
また、本試験では主要評価項目である国際血栓止血学会(ISTH)基準による大出血もしくは臨床的に問題となる出血のみならず、より厳しい基準であるTIMI基準による大出血においても、ワルファリン群に比べてプラザキサ両用量群で発現率が有意に低かったことは、PCIを施行する循環器内科医にとって重要なデータであると考えられます。

DOACを含む抗血栓療法の継続期間が今後の課題

NVAFを合併するPCI施行患者さんに対する抗血栓療法として、当院ではDOACにDAPTを加えた3剤併用抗血栓療法が主流になっているのが現状ですが、RE-DUAL PCI試験の結果が提示されたことで、今後はACS、非ACSにかかわらず、DOACにP2Y12阻害剤を加えた2剤併用抗血栓療法が主流になっていくのではないかと考えています。そして、2剤併用抗血栓療法をいつまで継続するかが今後の課題だと思います。RE-DUAL PCI試験をはじめとして、NVAFを合併するPCI施行患者さんに対するDOACを含む抗血栓療法のエビデンスがさらに集積されることを期待しています。

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