プラザキサ 製品紹介 RE-DUAL PCI試験 RE-DUAL PCI試験
~スペシャルインタビュー~ 清水 渉 先生

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DOACを含む2剤併用抗血栓療法がNVAF合併PCI施行患者さんの抗血栓療法における選択肢の一つに

清水 渉 先生

日本医科大学大学院医学研究科
循環器内科学分野 大学院教授
清水 渉 先生

NVAF合併PCI施行患者さんに対する当院の抗血栓療法

現在、当院では非弁膜症性心房細動(NVAF)を合併する経皮的冠動脈インターベンション(PCI)施行患者さんに対する抗血栓療法として、経口抗凝固薬に抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)を加えた3剤併用抗血栓療法を実施しています。その際、経口抗凝固薬は近年のエビデンスを踏まえ、直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)を使用することが多くなりました。DAPT期間は、欧州心臓病学会(ESC)ガイドライン2016で示されているように、出血リスクに加え、待機的PCIであるか、急性冠症候群(ACS)であるかを考慮して、患者さんごとに異なりますが、少なくとも1ヵ月は実施しています。また、ESCガイドライン2016ではPCI施行1年後以降の抗血栓療法として抗凝固薬単独療法が推奨されていますが、現時点では十分なエビデンスがないため、1年後以降も経口抗凝固薬に抗血小板薬1剤を加えた2剤併用抗血栓療法を実施することが多いです。

RE-DUAL PCI試験で得られたプラザキサを含む2剤併用抗血栓療法のエビデンス

RE-DUAL PCI試験では、ステント留置を伴うPCI施行後のNVAF患者さんの抗血栓療法として、標準療法であるワルファリンにDAPTを加えた3剤併用抗血栓療法に対して、プラザキサにP2Y12阻害剤を加えた2剤併用抗血栓療法が比較検討されました。PCIの適応となる疾患のうち、約半数がACSでした。
本試験では、ワルファリン群のアスピリン併用期間が、試験計画当時の最新のガイドラインに基づいてベアメタルステント留置例では1ヵ月、薬剤溶出ステント留置例では3ヵ月と定められていたにもかかわらず、出血リスクがワルファリン群に比べてプラザキサ群で有意に低下したことは注目すべき結果です。さらに、血栓リスクにおいてはプラザキサ群のワルファリン群に対する非劣性が示され、プラザキサを含む2剤併用抗血栓療法の安全性・有効性が示されました。また、本試験ではNVAF患者さんにおいて脳卒中予防効果が認められているプラザキサの臨床用量(110mg×2回/日、150mg×2回/日)が用いられていたため、実臨床への応用が容易な点も評価すべき点だと考えています。

PCI施行後の抗血栓療法における今後の課題

今回、RE-DUAL PCI試験によるエビデンスが提示されたことで、NVAF合併PCI施行患者さんの抗血栓療法の選択肢として、DOACにP2Y12阻害剤を加えた2剤併用抗血栓療法が、今後さらにフォーカスされていくと考えられます。その場合、出血リスクと血栓リスクのバランスを鑑みて、最適なDOACの用量を選択していくことが重要だと考えています。ESCガイドライン2017 focused updateでは、出血性合併症を回避する方策として、HAS-BLEDなどによるリスクスコアによる評価、経口抗凝固薬を用いる場合はDOACの使用を考慮するように記載されています。また、血栓リスクの増大が懸念されるような患者さんでは1~6ヵ月の3剤併用抗血栓療法が推奨されていますが、ACSや左冠動脈主幹部などに病変を有するような血栓リスクの高い患者さんに対する最適な抗血栓療法について、さらなる検討が必要だと考えています。

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