プラザキサ 製品紹介 RE-DUAL PCI試験 RE-DUAL PCI試験
~スペシャルインタビュー~ 小林 欣夫 先生

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NVAF合併PCI施行患者さんの抗血栓療法はDOACを含む2剤併用抗血栓療法にシフトしていく流れへ

小林 欣夫 先生

千葉大学大学院医学研究院
循環器内科学 教授
小林 欣夫 先生

当院のNVAF合併PCI施行患者さんに対する抗血栓療法

非弁膜症性心房細動(NVAF)を合併する経皮的冠動脈インターベンション(PCI)施行患者さんは、NVAF患者さんの中でも、高齢であり、高血圧や心不全といった複数の併存疾患を有する方が多く、血栓リスクに加えて出血リスクも高いことが特徴です。
当院ではNVAFを合併するPCI施行患者さんに対する抗血栓療法として、経口抗凝固薬に抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)を加えた3剤併用抗血栓療法を実施しています。その際に用いる経口抗凝固薬としては、多くの大規模臨床試験により頭蓋内出血などの重篤な出血リスクが低いことが示されている直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)を使用するケースが多くなっています。そして、DAPT期間は、欧州心臓病学会(ESC)ガイドライン2016に基づき、出血リスクを考慮して原則1ヵ月としています。

RE-DUAL PCI試験では頭蓋内出血リスクが低下したことに注目

ステント留置を伴うPCI施行後のNVAF患者さんを対象としたRE-DUAL PCI試験では、標準療法であるワルファリンにDAPTを加えた3剤併用抗血栓療法に対して、プラザキサにP2Y12阻害剤を加えた2剤併用抗血栓療法の安全性・有効性が比較検討されました。
本試験では、RE-LY試験において脳卒中予防効果が認められ、わが国でも承認されているプラザキサの臨床用量(110mg×2回/日、150mg×2回/日)が用いられていたため、実臨床に導入しやすい点を高く評価しています。そして特筆すべきは、プラザキサ両用量群において、出血リスク、特に重篤な転帰を辿りやすい出血性合併症である頭蓋内出血の発現率がワルファリン群に比べて70~88%低かったことです。

NVAF合併PCI施行患者さんにおける抗血栓療法の今後の展望

NVAF合併PCI施行患者さんに対する抗血栓療法に関して、最近発表されたESCガイドライン2017 focused updateでは、出血リスクの増大が懸念される場合の選択肢の一つとして抗凝固薬にクロピドグレルを加えた2剤併用抗血栓療法が推奨(クラスIIa、エビデンスレベルA)され、また、出血性合併症回避の方策の一つとして抗凝固薬を使用する場合はDOACの使用を考慮するように記載されました。こうした背景の中、RE-DUAL PCI試験によりプラザキサを含む2剤併用抗血栓療法の有用なエビデンスが示されたことは大きな意義があり、今後さらにプラザキサを含む2剤併用抗血栓療法が普及していくと予想されます。ただし、全ての患者さんにこの2剤併用抗血栓療法を当てはめるのは時期尚早であり、患者さん個々の出血リスク・血栓リスクを加味した上で、適切な抗血栓薬の種類・併用数・期間を考えることが重要です。また、抗血栓薬を継続的に併用することにより、出血リスクが高い状態が持続するため、厳格な血圧コントロールはもちろん、DOACを選択する際にはプラザキサのように抗凝固作用を迅速に中和できるプリズバインドのような中和剤の有無も考慮することが、医師のみならず患者さんの安心感にもつながると考えられます。

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