医療サポート事例：地域医療戦略

1.病院改革の契機

――どのようなきっかけで病院改革が始まったのでしょうか。

1987年3月の新築移転をきっかけに、当院は長らく深刻な赤字に苦しみました。高額な投資をした上に単年度でも赤字が続き、累積赤字は1998年時点で約58億円（図1）。当時は「莫大な累積赤字を抱える自治体病院は必要ないのでは」という意見が出てしまうほど厳しい状況でした。

契機となったのは、2000年に示されたコンサルティング会社の経営診断でした。まず、病院としてのビジョンがない。目標設定は高いのに、実際には新規入院が少なく入院収益が低迷している。さらに、スタッフの増員が生産性の向上に結び付いていない、とも指摘されました。

2.改善に向けた取り組み

――具体的な取り組みについて教えてください。

B.病床管理の徹底

――「病床管理の徹底」とはどういうものですか。

全12病棟のベッドコントロールをすべて看護部に委ねるものです。当時、当院には病床管理という概念自体がなく、各診療科に病棟を割り振り、他科の病棟を使うにはその診療科長の了承が必要という硬直的な運用をしていました。ところが、視察先の病院では、空いている病床はどの診療科も自由に使え、看護部の次長クラスが病床管理を一手に引き受けていました。これに倣い、「医師は病棟を、看護師は患者を選ばない」を合言葉に私たちも病床管理を徹底させました。医師は、術後の患者さんの状態が落ち着けば転棟を進めて新しい患者さんを次々受け入れる。看護師にも、病棟が空いていれば他科の患者さんでも積極的に受け入れるよう促しました。こうした取り組みが奏功し、「紹介率30％以上・平均在院日数20日以内」は、計画のスタートから1年足らずでクリアできたのです。

C.救急医療体制の充実

――苦労されたエピソードをお聞かせください。

現在は「救急医療体制の充実」に力を入れている当院ですが、かつて自分の専門以外の救急患者さんの搬入を当直医が断っていた時代がありました。しかし当時は、大きな赤字を背負う厳しい経営状況です。救急搬入を断っている余裕などないという危機感がありましたし、現場からの反発も覚悟で「断らない救急」の体制づくりを進めていきました。

――具体的にはどのように進めていったのでしょうか。

救急患者さんをすべて受け入れるため、全診療科にオンコール体制を取り入れました。もしも救急搬入を断るケースがあったら、なぜ断らなければならなかったのか、院長宛ての「理由書」で説明するよう求めてきました。このような方針を今も徹底しているのは、救急医療こそ地域に不可欠だと考えるからなのです。その結果、1999年度からのわずか3年間で救急車の搬入件数は1,550台から3,042台へほぼ倍増しました。その後も搬入件数は増加を続けており、当院は盛岡医療圏全体の約半数の受け入れを担っています（図２）。

D.クリニカルパスの見直し

――2006年にはDPC対象病院に移行しました。DPCデータを活用した他病院とのベンチマーキングではどのような課題が見えてきましたか。

例えば循環器系のクリニカルパスでは、心臓カテーテル検査で施行前日に入院し血液検査、画像診断をしていたり、検査終了後全例に抗生剤や血管拡張剤を使用していたり。このため、入院中の医療資源投入が非常に多い。DPC制度ではこれらの費用は診断群分類ごとの報酬に原則包括されるので、さっそく改善を呼び掛けました。ベンチマーク分析の大切さを痛感させられたできごとです。

――パスを見直す際、医師の納得を促すポイントは何でしょうか。

当院の場合、院内のパスが同規模の他病院とどれだけ違うか、データで示したことがポイントです。そして私たちはデータの出し方にも工夫しました。上からの指示で進めるのではなく、診療情報管理士が医師に客観的な視点で状況を説明し、私は黙ってそばに座ってうなずいているだけ。医師たちの反応を横で見ていると、最初は渋々でも、話が進むにつれて「見直しの余地あり」という認識を強めていく印象でした。

E.手術・検査の外来シフト

――岩手県立中央病院は、大学病院本院並みの診療機能を持つ「DPC病院II群」とされています。

II群のポジションを維持するには、入院の診療密度を高めなければなりません。それには入院期間の短縮だけでなく、白内障の水晶体再建術など診療密度が低い手術・検査の外来シフトが有効です。例えば大腸ポリペクトミーの場合、今では遠方の患者さんや特別なリスクがある場合などを除き、半分以上を外来で行っています（図３）。2016年度の診療報酬改定では、入院基本料など報酬の大半が包括される短期滞在手術等基本料3がこの大腸ポリペクトミーに適用されました。これに先行して外来へシフトできたのは幸いでした。入院せずに済むのなら患者さんのメリットも大きいはずです。こうした流れは今後も継続させて行きます。

――外来にシフトさせる手術や検査はどう見極めるのでしょうか。

外保連手術指数※や診療密度が低く、医療安全上問題のなさそうなものをピックアップして見直しを検討しました（図４）。パスの中身を吟味してみると、説明のために前日入院しているものもあり、見直しました。患者さん目線で考えれば、入院しないで済む方が良いですから。経過観察用のベッドで数時間経過を見て、問題がなければ当日にお帰りいただきます。現在、心臓カテーテル検査の過半数には外来で対応しています。

※外保連手術指数：外保連が定義した医師技術度の代替指数

――手術や検査を外来にシフトすると病床利用率が急激に下がりませんか。

一時的には低下しますが、救急搬入や紹介ですぐベッドが埋まりますし、病床利用率はむしろ高くなり過ぎないようにしています。「救急車を断らない」というミッションを果たすには、利用率が高過ぎると病床の確保に苦労しますから。

――理想的な病床利用率はどの程度だとお感じですか。

90％は超えない方がいいでしょう。当院では80％台前半から半ばで推移しています。経営的には「常に100％」が理想で、それを超える病院もありますが、そこを追求し過ぎると業務量も一気に増え医師や看護師などの職員が疲弊してしまいます。

――2012年4月に院長に就任されました。

それ以来、私は「Change（変革）」「Yes, we can（われわれはできる）」を合言葉に病院改革を進めています。どちらも当時のオバマ米大統領が好んだフレーズです。とてもいい言葉なので、いかなる困難があろうとも病院一丸となって医療の質の向上を追求していければという願いを込めて使わせていただいています。

F.入院期間の短縮

――就任後はどのような取り組みを行いましたか。

就任後はとにかく必死でしたね。まず取り組んだのが入院期間の一層の短縮です。当院の平均在院日数は2000年から2006年にかけて急激に減少しましたが、それ以降は13日台で足踏み状態でした。そのため2007年に84.4％だった病床利用率が2011年には92.2％まで上昇し、病床の円滑な確保が難しくなりました。これを解消するには入院期間の短縮が不可欠なので後方連携の強化を徹底的に進めました。すると、平均在院日数は2012年には12.0日と1年間で1日短縮でき、病床利用率も2012年には88.4％と3.8ポイント下がりました。

G.連携強化

――連携強化はどう進めたのでしょうか。

私を含め幹部総出で前方・後方の連携先を、診療案内を持ってくまなく回りました。「顔の見える連携」を推進する観点から、これは非常に有効です。連携強化により入院期間が短くなると、入院症例の診療単価が上昇します。2011年の5万6,321円に対し、翌年が6万1,154円（図５）。その後の診療報酬改定の影響もあり、現在は7万円台です。

３.　今後の課題

――“V字回復”を果たした今、次の課題は何でしょうか。

市内の中心にあり利便性が高い岩手医科大学附属病院が2019年9月、盛岡市の南にある矢巾町への移転を予定しています（図６）。いわゆる「ウォークイン」も含め、岩手医科大学附属病院では年間2万人近い外来患者さんをカバーしています。移転により本院にも影響を及ぼすと考えられますが、これだけの需要にその先どう対応するか。これが最大の課題です。

――この盛岡医療圏では、少子高齢化の影響で人口構成が大きく変化するとされています。こうしたなかで、病院の将来像をどう描いていますか。

この地域では、2010年から2025年にかけて総人口が1割ほど減少しますが、75歳以上の人口は4割以上も増える見通しです。そのため私たちは、高齢者に多い肺炎や骨折などをカバーし、高齢者特有の複合する疾患にも対応していく必要があります。当院では2012年に総合診療科を立ち上げ、そういった患者さんを診られる体制を整えました。増加する高齢者救急にも対応できるよう、救急体制のさらなる充実を図るとともに、退院支援にも力を入れています。2016年からは医療介護連携に徹底して取り組んでいます。入院と同時にケアマネージャーに介入してもらい、訪問看護ステーションや往診クリニックとの連携を含め、患者さんが在宅で療養できる仕組みを入院中に作ってしまうのです。

――人口減少が進めば、病床規模の縮小も選択肢になるとお考えですか。

地域の状況を見極めながらダウンサイジングも視野に入れなければいけないでしょうね。今後、各病院は競争し合うのではなく、機能分担し連携を強化していくこともそれぞれが生き延びる有効な戦術になるのではないでしょうか。

4.取材の裏話…

インタビュアー：医薬品の採用は、一定の基準に沿って決めていらっしゃるのでしょうか。

望月先生：県立20病院で共通の医薬品を使用してスケールメリットを生かすため、岩手県では推奨医薬品を県医療局が決めています。これまでは後発医薬品の採用を推進してきましたが、新薬が出るとそちらを希望する医師もいますし、統一するのが難しい面もあります。

インタビュアー：推奨医薬品はどのようにして決められるのでしょうか。

望月先生：県医療局の薬事指導官（薬剤師）がチームをつくって、各病院と相談して決める仕組みです。

インタビュアー：実際に推奨医薬品を採用するケースが多いのでしょうか。

望月先生：実際にどれを採用するかは、基本的に各病院の薬事委員会で最終判断します。品目が増え過ぎないように、当院では1つを採用したらどれか1つを減らすルールにしていますが、やはり実際には徹底するのは難しいですね。うかうかしていると採用品目数は増える一方です。

インタビュアー：後発医薬品への切り替えの基準についてどのようにお考えでしょうか。

望月先生：理想的なのは、どの医薬品を使うかを病院側が一律に決めるのではなく、患者さんが選択できることです。しかし、そうするためには、在庫管理の面など、難しい課題もあります。
DPC病院なので入院医療での使用は多いですが、疾患によっては先発品を推奨する院内の声もあり、一概に決められない部分はありますね。