医療サポート事例：地域医療戦略

1.倉敷中央病院の糖尿病連携パス

――倉敷中央病院の糖尿病連携パスはどのようにスタートしましたか。

当院の糖尿病連携パスは、糖尿病の病病・病診連携の一環として2009年9月に私の前任の主任部長だった高橋健二先生がスタートさせました。契機は、その1年前の2008年9月、岡山県糖尿病対策専門会議が発足し、県内統一の連携パスを作ろうという機運が高まったことです。同会議で作成した連携パスのプロトタイプをもとに、地域の医療機関それぞれが自院の連携パスを作成することになりました。
現在、各施設ではそれぞれアレンジしたものが作成されていますが、倉敷中央病院のパスでは、糖尿病看護認定看護師あるいは糖尿病療養指導士が指導にあたっています。また、岡山県の統一パスでは半年ごとの通院ですが、当院では最初は毎月、その後は３カ月あるいは半年ごと、と患者さんに合わせて期間を変更しています。

――連携パスの導入当初は対象患者が伸び悩んだそうですね。

はい。当院のパスは、当院と関係する施設であればぜひ導入させていただくというスタンスでやっていますが、導入当初に伸び悩んだ原因は、保険診療上コストが算定できないことと、マンパワー・時間不足でした。連携パス自体への記載のほかに、診療情報提供書を作成しなくてはなりません。それには検査結果の同封も必要ですし、時系列でそれを整理し開業医の先生方が見やすいように印刷したり…。こうした手間が連携パスに手が伸びない要因となっていたのです。

2.連携パスが進んだ背景

――そうしたなかで、どのように連携パスは進んで行ったのでしょうか。

次の４つの背景・工夫がありました。

B.連携パス外来の体制変更

当院では当初、連携パスの外来を毎週月曜日としていましたが、それでは糖尿病を診る医師が月曜日に必ず出勤する必要が出てきます。月曜日一日にパスの患者さんが集中してしまうと、先にお話したように患者さんの書類の整理が煩雑にもなります。
そこで、連携パス外来を月～金曜日の５日間に拡大し、平日のいつでも対応できる体制を整えました。さらに、パスには「糖尿病療養指導報告書」の記載欄があり、ここは糖尿病看護認定看護師あるいは、糖尿病療養指導士が記入する必要があるため、当初病棟師長だった認定看護師を連携パスの専任としました。こうした体制変更は、患者さんだけでなく、マンパワーの面から医師や医療スタッフにとってもメリットが大きいものでした。

C.退院時のパス導入と糖尿病手帳の活用

開業医からの紹介で入院した患者さんについては、退院時のパス導入を進めました。外来では算定できませんが、2016年度の診療報酬改定により退院時の導入は、送る側と受け入れ側の双方で、関連する診療報酬の算定ができるようになり、退院時におけるパス導入が増えました。さらに、糖尿病協会が発行する糖尿病手帳と合わせて活用しており、退院時に、患者さんに連携パスと糖尿病手帳をセットで必要事項を記入後お渡ししています。

D.2016年度診療報酬改定

連携パスの運用開始以来、対象患者さんは累計125人ですが、中断した患者さんや繰り返して導入している患者さんを含めると実際の数はもっと多いと思います。しかし、急増しているのはここ2年の間であり、その急増の背景には2016年度診療報酬改定がありました。同改定で、「退院支援加算１（退院時に1回、600点）」と「地域連携診療計画加算（同、さらに300点）」がそれぞれ新設されたのです。連携パス自体の評価ではありませんが、これらの評価は連携パス導入の後押しに繋がりました。

図１　糖尿病内科外来　初再診推移

（資料：松岡 孝先生ご提供）

図2　糖尿病内科　紹介・逆紹介　年次推移

（資料：松岡 孝先生ご提供）

3.連携パスがもたらした効果

――パスの導入にはどのようなメリットがありましたか。

まず、退院後短期間における低血糖や高血糖による再入院が劇的に少なくなりました。パスが教育的な役割を果たしており、医療の質の底上げに繋がっています。また、退院後すぐに悪化したり、低血糖を起こす可能性のある患者さんに対してパスを導入することで、退院２～４週間後に適切な薬剤量に変更できるという点や、ある程度容態の落ち着いた患者さんが糖尿病専門医の手を離れることから負担軽減にも繋がっています。さらに、外来を減らせることによる患者さんの待ち時間の解消にもなりますし、初診患者の外来紹介枠も広がります。これらはパスがもたらした大きな効果といえるでしょう。

――病病・病診連携を円滑に進めるためのコツはなんでしょうか。

連携を推進するためにはやはり、明確な役割分担が大切であり、それぞれがWin-Winの関係にならなくてはなりません。地域における役割分担を考え、逆紹介を積極的に進めるというスタンスはまさに、パスが伸びて行った理由の一つとなっています。もちろん、患者さんや連携先のかかりつけ医との信頼関係を良好に保つことが最も重要です。

4.倉敷中央病院独自の取り組み

――最後に、独自の取り組みについてお伺いします。まず、DISTについて教えてください。

取材の裏話・・・

インタビュアー：「DIST」の立ち上げは、急性期病院での糖尿病内科医の存在意義が失われていくのではないかとの危機感があったからと伺いました。

松岡先生：当院では内分泌・リウマチ内科が内分泌疾患を担当し、当科には、顧問を含めると7人の糖尿病内科専門医（うち6人が指導医）がいます。これだけ充実した体制は、全国でも少ないと思います。しかし、急性期病院のなかでの糖尿病内科医の立ち位置が難しくなってきているのは事実です。他科への往診業務は多くともコストとしては認められず、急性期病院において良質なレベルの入院医療を行うとDPCでは赤になり、看護必要度・重症度も低い糖尿病内科としては、入院患者数の多い診療科に貢献できるか、考える必要もあろうかと思います。そうした背景の中で、小笠原敬三前院長からプッシュされたのがDIST立ち上げのきっかけとなりました。

インタビュアー：中核病院での糖尿病治療の在り方について、先生独自のお考えがあるようですね。

松岡先生：糖尿病の治療成果として「当院の糖尿病患者さんのHbA1cは平均6%半ば」と話されることがありますが、これには少し違和感を覚えます。言葉を選ばずに言うと、入院していれば病院食ですし、医療スタッフが24時間管理できるので、血糖値をコントロールできるのは当たり前です。血糖コントロールが安定している外来再診患者をどんどん逆紹介していけば、コントロールの悪い患者さんばかり残るので、平均HbA1cがある程度悪いのは地域中核大病院においては仕方のないことだと思います。平均HbA1cが良いのは良好なコントロールで安定した再診患者を多く抱えているからだと思います。
糖尿病内科医がその技能を発揮するのは、生活習慣の改善が容易ではない外来診療の場だと思います。こここそが専門医の「勝負」の場所であり、どうしても入院できないという紹介患者のコントロールを外来診療で改善することも、地域中核大病院の糖尿病専門医にとって非常に大事な役割だと思っています。私たちは、かかりつけ医の先生方と連携を取りつつ、全体の医療の質の底上げにも力を入れていきたいと思います。