医療サポート事例：地域医療戦略

三浦：

洛和会音羽病院の場合、薬剤師を一日中常駐させる体制には至っていませんが、2015年からICUを含めた病棟に薬剤師を配置しています。現在では、プロトコールに基づく薬物治療管理（PBPM：Protocol Based Pharmacotherapy Management）の進展を背景に、外科系の処方チェックはほとんど薬剤師に任されている状況です。DOACについても処方前の腎機能のチェックなど、年々業務は変わってきている印象があります。

筒井：

近森病院は2010年から全病棟に薬剤師を配置し、2012年から病棟薬剤業務実施加算（図2）を算定できる体制を整えています。超急性期の病院は患者を早く退院させ、自宅へ返すことが使命ですので、それを達成していくうえでの課題を薬剤師として解決できないかという視点で業務を拡大してきました。
一つは、例えば外科系病棟における周術期の介入で、特に糖尿病患者さんの術後インスリン量の調整や内服薬の開始等は代謝内科の医師と一緒にカンファレンスしながらほぼ全面的にかかわっています。整形外科に骨折で入院してきた患者さんの未治療の糖尿病を見つけて治療につなげていくというところでも、ある程度役割を果たせていると思っています。
もう一つは抗菌薬の適正使用です。もともと病棟での薬剤師の居場所をつくるという狙いから2008年頃から薬剤師の処方提案にこだわりを持ち、TDMにより唯一、医師に提案できた分野ということもあって、まずそこから着手しました。今は感染症に対して薬剤師全員が対応できるようにしようという目標を持って取り組んでいます。

舟越：

当院の特色ですが、医師をはじめとする医療従事者の教育に力を入れている分、生産効率が悪く、やりきれていないところが多いです。具体的には、病棟薬剤業務というと、どうしても持参薬や処方薬の扱いが中心となります。基本的には造影剤やその他の検査で使う薬剤についてもすべて把握しておく必要があるのですが、それが把握しきれていません。すべての薬歴や処方歴が電子カルテに反映されていないというシステム的な要因もあり、そのために薬剤師がインシデントの対応に迫られるということも生じています。

三浦：

厚労省が求めているような、医師と対等に話せる薬剤師になるためには、レベルアップのための段階を踏んでいく必要がありますね。まず病棟薬剤師として配置される。次に医師から質問や相談が受けられる。そして、薬剤師から医師に処方提案などをしていくという3ステップがあるとすると、当院の薬剤師は恐らくまだ2ステップ目の段階で、課題は提案力を磨くことだと考えています。そのために毎週症例検討会を行い、また平日の昼間15分間を利用して減薬カンファレンスを開催しています（図3）。それをもとに医師と相談しながら実際に減薬し、その結果を追っています。多忙ななかでの、隙間時間の効果活用に注力しています。

翁長：

当院の場合は、やはり病棟に薬剤師１名の常駐を目指していますが、多忙になるのが想定されるので、それに加えて横断的にかかわれるフリーの薬剤師を置きたいと考えています。
教育に関しては、３～５年目でもまだ学びたいという薬剤師が多いですね。その時期には学びよりも貢献という意識を持ってほしいのですが、それを植え付けていくのが難しいと感じています。また、筒井先生が指摘されたように戦力になった薬剤師の退職をどう防いでいくかも課題です。当院でも育休復職者に関するカリキュラムを来年にはつくっていく予定です。

筒井：

骨折患者の周術期に介入することでの在院日数の短縮、あるいはインスリンのスライディングスケール^*5の使用日数を短くする等の数値は出しています。抗菌薬の削減についても政府より2020年度までに13年度比３割減という目標が提唱（図4）されたことを受けて、当院でも目標値を出しました。重症例に多くの用量が使えるようになったといった背景から2016年度は使用量が増えてしまっていますが、数値よりも削減していく姿勢が大事だと考え、なかなか難しい面があるものの継続して取り組んでいます。

＊5　患者ごとの病態や血糖値の変動パターン、体重あたりのインスリンの必要量などを加味し、血糖値に応じたインスリン量を決めるための目安表

三浦：

病棟薬剤師の配置によるICUのインシデント、アクシデント件数の減少（図５）を学会等で発表していますが、病棟薬剤業務をチーム医療の一環として捉えると、平均在院日数の短縮やそれに伴う新規の入院患者増などがアウトカムになってくるのではないでしょうか。一方で、処方提案や疑義照会をどれだけ行っているかというデータベースをつくり、それを見て教育や啓発などに活用し、次につなげるようにしています。

翁長：

私も在院日数の短縮に薬剤師がかかわることは大きなアピール材料になると思います。病院全体で多職種連携を強化していくなか、先程の、せん妄ラウンドがICUの在院日数にどれだけ影響を与えるかなど、薬剤師が入退院にかかわり、どのようなアウトカムを出していけるかを検討していこうと考えています。

舟越：

当院では緩和病棟のラウンドで薬剤師が介入した場合のオピオイドの使用量、最近ではプロトコールを組んでの心不全患者の再入院率を出しており、論文化しています。
ただ、平均在院日数の短縮に薬剤師がどれだけ関与しているかは交絡因子が多すぎて非常に難しい。厚労省もアウトカムを出すのが困難な場合はストラクチャーやプロセスによる評価でよいと定義づけています。例えば、体制をつくった結果としてインシデント・アクシデントが減少したことも十分なアウトカムだと思いますし、その定義に合わせれば介入率などを押さえていくのも一つだと考えています。

舟越：

どの薬剤を最初に使うかという選択に関しては、診療部長を集めてコンセンサスミーティングを開き、高額薬剤と吸入剤など劣化する薬を対象に院内ルールをつくり、そのルールから逸脱した先生は薬事委員会で振り返りをしています。
もともと大幅に膨らんだ薬剤をルール化して使いたいと薬剤部が薬事委員会に提案し、購買部も在庫管理してもらいたいと賛同して始まりました。

金澤：

そのようにある程度、病院全体で薬の使い方を決めてもらうと、病棟での処方提案もやりやすくなりますね。非常に画期的な取り組みだと思います。

翁長：

循環器病棟では、入院時に年齢や腎機能、体重をベースに適正な用量が処方されているかを確認しています。under doseのケースでは疑義照会を行いますが、そのほとんどが目的によって量が減っているケースですが、確認しながら治療につなげています。

筒井：

当院はSCU（stroke care unit, 脳卒中集中治療室）がある関係で、頭蓋内出血等による緊急搬送の受け入れも多いのですが、緊急にリバース剤を使用した症例が年間20例ほどあります。2017年９月に、ワルファリン服用中の出血傾向を抑える新薬が発売されたことをきっかけに院内で緊急時の使用薬剤についてフローをつくり、ERと共有するようにしました。
また、地域全体で抗凝固薬の安全性に対する意識を高めていくことも重要です。そこで保険薬局の薬剤師を集めた勉強会を開き、ERにおける対応やDOACについても取り上げ、それぞれの長所や短所も含めて考えてもらう機会をつくるようにしています。

金澤：

DOACでは、over doseのときは提案しやすいのですが、under useの場合、増量の提案をためらうという薬剤師も多いようです。皆さんはどのように対応されていますか。

舟越：

おっしゃるとおり、医師は治療効果を十分に出したいという考えからover dose気味に処方する場合があるので、それに対して慎重に減量していくという提案のほうが多いですね。私はそのバランスが取れていればいいと思いますが、治療の本来の目的は血栓の予防ですので、あまり慎重になりすぎるのも…。そこは血栓を起こしやすい合併症の既往があるかなどで個別の対応になってきます。
under doseの議論では、高年齢や低体重、腎機能低下といった減量基準がありますが、それだけで測れないケースもあります。そのために当院では血栓の素因があるかないかの評価を兼ねてスコア化を進めており、医師には潜在的なリスクを伝えたうえで、投与量について話し合っています。

三浦：

舟越先生が言われるように、個々の症例で考えていかないといけないでしょうし、神経内科と整形外科ではdoseに対する考え方が違いますので、そこも考慮にいれて提案していく必要があると思います。また、高齢者においては加齢に伴う腎機能低下を考慮すべきで、under doseでいくほうがいいかなど実データをもとに考えていくようにしています。

筒井：

腎機能が低下している場合だけでなく、腎機能が改善したときにも適切なタイミングで処方量を提案するなど、どうしてこの投与量なのかを施設間で情報共有していくことも大事だと思います。

金澤：

やはりDOACについても診療科ごとに医師が集まり、どう使うかという病院統一のルールをつくっていただくほうが薬剤師としてもやりやすいですね。

筒井：

薬剤の選択では剤形や投与回数、中和剤の有無なども絡んできますが、当院では特にフォーミュラリーなど院内で使用に関する規定をつくっていませんので、薬剤師から特定のDOACを勧めるということはないと思います。むしろ投与後の関与として脳卒中を起こした患者などの退院後の服薬について、一包化や簡易懸濁などいろいろな面を考慮して提案しています。

三浦：

入院時、持参薬について尋ねても、薬についてあまり理解されていない患者が多いです。そのためDOACに限らず、患者の理解が乏しくかつ治療上重要な薬については重点的に説明するようにしています。医師だけでなく薬剤師がしっかり説明することでアドヒアランスを上げることが大事だと思います。

金澤：

患者は症状が良くなる薬は飲み忘れませんが、DOACのような予防的な薬をどう説明し、いかに正しく飲んでもらうかは非常に難しいと思います。どのように工夫していけばいいでしょうか。

筒井：

確かにこれまでの服薬指導はコンプライアンス重視でしたが、今はそれだけでは立ちゆかなくなっている。薬剤師が服薬指導で感じたことや課題を医師とのディスカッションに活かしていくべきですし、そのうえで、なぜこの人は飲めないのかという患者背景を考えて剤形などについて提案していくということも重要です。時間がかかりますので最初はハイリスク薬に絞っていくということが必要だと思います。

翁長：

抗凝固薬を服用している患者には中和剤に関する情報提供が必要なケースがあると思いますが、実際は外来での対応が多いので、病院薬剤師がかかわる機会はなかなかありません。保険薬局では中和剤があるということを知らないケースも多々あると思います。
話は変わりますが、お薬手帳に薬剤アレルギーを明記したのにもかかわらず、他施設で情報共有できなかったケースがあったため、手帳の表紙にシールを貼ってより具体的に情報提供を行うようにしました。抗凝固薬についてもシールを貼って情報共有していけば保険薬局のほうでもいろいろな気づきにつなげていけると考え、今後取り組んでいく予定です。

舟越：

当院では登録した保険薬局さんに先ほどの適正処方ワーキングの結果をメールで配信するといった試みを行っています。

三浦：

保険薬局はどのように用量選択されたかというプロセスがわからないため、腎機能だけを確認して終わっているかもしれません。出血や血栓は在宅でも起こるので、そこはしっかりとした情報提供が必要です。

金澤：

今後望まれる薬剤師・薬剤業務について、まず今後、チーム医療で本当に望まれる薬剤師業務について考えていきたいと思います。

翁長：

「薬あるところに薬剤師あり」が当たり前になってきていますので、病棟だけでなく外来にも必要になってくると思いますし、安全管理という視点も考えていかないといけません。

筒井：

薬剤師の仕事と責任が増加し、薬剤の選択から投与量まですべて薬剤師に任せるという風潮になっています。そうなると逆に取捨選択で、全体を見ながら絶えず業務を見直して、本当に必要なものをだけに絞っていくということも、経営的な観点からは必要になってくると思います。

舟越：

働き方改革の観点から言わせてもらうと、医師が薬について記載することが少なくなり、その分、薬剤師が残業して記入している状況です。筒井先生が指摘されるように必要ではない業務を削ることも重要ですが、一方でAIや機械化による省力化や効率化を進めていくことも考えていかなければなりません。大手薬局チェーンではAIによる自動入力ができるシステムの導入を開始していますが、当院でもそういったことを検討しています。

金澤：

私も皆さんも管理で手一杯ですが(笑)今後、若い薬剤師に望むことは？

翁長：

病院全体としてのニーズがどこにあるのかは、もう管理者だけが考えるものではありません。薬剤師目線だけで物事を考えず、それぞれの薬剤師が自分たちの立ち位置を理解して欲しいと思います。

筒井：

AIなども業務に組み入れられて薬剤業務もどんどん変わってきます。これからの薬剤師にはそういったテクノロジーをうまく使いながら、「変化するものだけが生き残る」ではないですが、変化し続ける能力をつけた薬剤師になってもらいたいです。

舟越：

私の目標でもありますが、生まれたときから最期までその人の人生に寄り添う、かかりつけ薬剤師になってほしい。私は在宅業務も経験していますが、かかりつけ薬剤師として患者の終末期だけでなく、遺族まで面倒をみるという覚悟は、対人業務を目指すというのであれば不可欠だと考えます。今後はそういう薬剤師を育成していくための業務体系をつくっていきたいです。

三浦：

今後の薬剤師は患者のニーズにどこまで寄り添えるかです。以前、当院の薬剤師たちに介護施設を見学させたところ、患者の生活上の困りごとに薬剤師がかかわれていないことを実感して帰ってきました。患者に対して何ができるのかを薬剤師として考え続け、それを共有していくサイクルを回し続けていけたらと思います。

金澤：

病棟薬剤業務を中心に、広範囲にお話をいただきましたが、なかでも病院全体で医師や多職種を巻き込んだ適正使用のルールづくりは、処方提案をより円滑に進めていくうえで有用だと考えます。また、これからの薬剤師が進むべき道筋も示していただきました。本日はありがとうございました。