医療サポート事例:地域医療戦略

医療情報ネットワークの“最高峰”
地域包括モデルへの進化でさらなる高みへ

島根県立中央病院 病院長
小阪 真二 先生

島根県立中央病院 病院長 小阪 真二 先生

島根県立中央病院は、2000年前後から電子カルテの導入や遠隔画像診断の実証実験など地域医療のICT化を進めてきました。それらの知見が集積されて築き上げられたのが、すべての中核病院を含む県下の主だった病院と半数以上の診療所、そして薬局、訪問看護ステーション、介護事業所などの多職種をつなぐ「しまね医療情報ネットワーク(通称:まめネット)」です。
共通のプラットフォームの上にさまざまな情報サービスを用意して、病病・病診連携から医療・介護連携の構築を支援。今では地域完結型医療および地域包括ケアの推進を図っていくうえで欠かせないインフラとなっています。運営主体のNPO法人しまね医療情報ネットワーク協会の理事を務める、小阪真二先生(島根県立中央病院 病院長)に、進化を続ける「まめネット」の地域医療へのインパクトについてお伺いしました。

この記事のキーワード

まめネット/連携アプリケーション/ネットワーク基盤/ICT化/ネット運営における公民の役割分担/参加・閲覧の同意方法/業務効率化/医療・介護連携/専門スキルの共有化/オンライン診療/PHR

1. ネットワークの概要と変遷

A.「まめネット」のサービス

──島根県や医師会、大学病院等が中心となって立ち上げ、2013年から本格稼働を始めた「しまね医療情報ネットワーク」(以下、まめネット)。幾度となくブラッシュアップが重ねられ、医療情報ネットワークの成功モデルとも目されています。

「まめネット」では、利用者認証を電子的に送付するなどの基本サービスと、連携カルテによる診療情報の共有、診療・検査予約、画像中継・画像診断、調剤情報管理などさまざまな機能を擁した連携アプリケーションサービスが、ネットワーク基盤の上で稼働しています。全県型の医療情報ネットワークで、在宅ケア支援の情報共有も行っていますので、共通のプラットフォームで病診・病病連携だけでなく、在宅医療・介護との連携にも活用できますし、実際にそのような広がりを見せています。その辺りが他からみて参考になるのかもしれません(図1)。

図1 「まめネット」の概要

図1 「まめネット」の概要

(NPO法人しまね医療情報ネットワーク協会HPより)

B. ICT化を進めてきた背景

──島根県立中央病院では2000年に、「まめネット」の前身ともなる「医療ネットしまね」を構築するなど、いち早くICT化に取り組んでこられました。それにはどのような背景があったのでしょうか。

島根県立中央病院 病院長 小阪 真二 先生

離島をカバーしなければならないということが大きかったですね。隠岐・島前(おき・どうぜん)の人口は、隠岐の「島後」は14,000人、島前は「知夫里島」「中ノ島」「西ノ島」の3島合わせて6,000人程度で、専門医を配置することは難しい。離島への効率的な医療提供について試行錯誤するなか、1998年から遠隔画像診断の実証実験を行ったのが始まりです。 1999年に当院が電子カルテを導入したこともあり、その後、県や島根大学、出雲医師会らとコンソーシアムを組んで、ネット健診、感染症サーベイランス、周産期ネットワーク、医薬連携など数々の実証実験に取り組み、現在提供しているサービスの原型ができあがってきました。

──それにしても電光石火で矢継ぎ早にICT化を進めてこられたという印象を受けます。

やはり島根県は医師や看護師が全体的に不足しているうえ、二次医療圏ごとの医療資源の偏在もあります。そのため圏域を越えた連携体制がつくられてきましたが、ICTはその強力な武器になる。ICT化とその進展は、限りある医療資源を使ってどう効率的にサービスを提供していくかを追求してきた結果です。

──「医療ネットしまね」から、どのように「まめネット」の立ち上げに至ったのでしょうか。理由やきっかけを教えてください。

「医療ネットしまね」は技術面では、今の拡張ストレージ以前のものでデータを時系列に並べるのが難しく、双方向性という面でも不十分でした。さらに、運営面では、「医療ネットしまね」は当院の私的なネットワークと捉えられることもあり、そう思われて地域医療に支障が生じるなら発展的解消をしたうえで、県や大学病院、医師会を巻き込んだ、より公的なものにしたほうがいいと考えたわけです。ちょうどその頃、地域医療再生基金の話があり、これを機に「まめネット」へ移行したという経緯です。ちなみに「まめ」は島根県の方言で「元気」を意味し、ネーミングの公募で小学2年生の案が採用されました。

2.2階層の運用システム

──全県型のネットワークにしたのはなぜですか。

医療資源の偏在解消やスケールメリットを活かすといったことが挙げられますが、実はネットワークの基盤と、その基盤の上を動く連携アプリケーションサービスの運営を分離したかったという理由が一番大きいです。道路や橋などをつくる費用は県や国が出し、その上を走るサービスは医療機関や介護事業所などの利用料で賄うという発想です。これまで基盤とサービスが分離していなかったために非効率な運用を強いられ、無駄なコストも発生していたのですが、基盤を公的インフラと位置づけて県に運営を委ねることで、その上の連携サービスアプリケーションは自在に設計できます。ただし、県が運営する公共インフラが一部の医療圏でしか使われてないというのはよろしくない。県内全域で活用するネットワークにしていく必要があったのです(図2)。

図2 「まめネット」概要とサービス構成

図2 「まめネット」概要とサービス構成

(資料:小阪 真二 先生 ご提供)

──システムの運営で、気を付けていることはありますか。

島根県立中央病院 病院長 小阪 真二 先生

連携サービスの利用料でサーバーの更新費用等も賄う計画ですので、赤字にしないためにもサービスが利用されなければなりません。利用料は医療機関や施設の規模に応じた傾斜配分にし、数あるサービスのなかから利用するものだけを選択できるといった配慮もしています。やはり使われるサービスを開発し、揃えていくことが運営の根幹となります。あまり利用されていないサービスは「必要とされていない」ということですから、切り捨てて新陳代謝を図っていくことも重要。「まめネット」活用の最適化を常に検証し、緊張感を持って運営していくことで、補助金に頼らず、また患者さんや利用者にとって本当に有用なシステムが構築できると信じています。

3. 拡充する「まめネット」

A.「公開の同意」と「閲覧の同意」

──現在、「まめネット」はどれくらいの患者さんに利用されているのですか。

「まめネット」への参加に同意(「公開の同意」)していただいた患者さんにはカードが発行されます。その累計は4万6,000枚を超えました(2018年6月現在)。全県民の7%弱が登録している計算です。

──全県型のネットワークとしてはトップクラスの加入率と言われていますが、どの辺りにその秘訣があるとお考えですか。

「まめネット」が他に先駆けて行ったのは、「診療情報は患者さんのもの」という基本的な考えに基づき、患者さんご自身に情報公開を誰にするかコントロールをさせたことと、守秘義務のある医療従事者全員に情報の閲覧を認めていることです。要するに、診療情報は患者さんのものですから、自分の情報をクラウドに上げることやその閲覧先は自分で決めるということ。患者さんの「まめネットへの参加(登録/公開)の同意」をもとに、診療情報提供機関によって決められた項目が連携カルテに公開されます。その時点で診療情報を誰もが見られるわけではありません。閲覧の同意が得られれば医師、訪問看護師や薬局など職種を問わず診療情報が共有できる仕組みです。
同事業への参加同意がある施設であれば、薬局や訪問看護ステーションなどどこでもカードの発行が可能です。例えば、訪問看護師が患者さんの診療情報を閲覧するため、あるいは病院側に訪問看護の様子を共有するために、患者さんの同意を得たうえでカードを発行し、連携カルテ上で共有するというパターンもあります。

B. 医療・介護連携への萌芽

──そのコンセプトが反映され、参加施設も多様化していますね。

2018年6月現在の登録数は合計800施設ほどで、中核病院を含む県内の病院の8割以上の病院に加え、半数以上の診療所が登録しています(図3)。確かに近年、介護事業所、薬局、訪問看護ステーションなどが増えていますね。介護に関連して行政も参加しています。
今、要介護認定に関する主治医意見書などの書類を電子的に送受信するサービスも行っており、行政担当者や介護事業者に役立ててもらっています。介護事業者は市役所まで書類を提出しにいかなくて済みますし、行政のほうは窓口で対応する手間が省けるのです。

図3 「まめネット」の登録施設数(2018年6月現在)

図3 「まめネット」の登録施設数(2018年6月現在)

(資料:小阪 真二 先生 ご提供)

4. ネットワーク運用の成果

A. 業務効率化による負担軽減

──ICTの有効活用が医療従事者の業務の負担軽減につながっているという実感はありますか?

もちろんあります。当院では「まめネット」を経由して年間で2,000件超の診療予約が行われ、1,000通を超える紹介状が送付されていますが、例えば診療所の医師は紹介状を患者さんに持参させるのではなく、空いた時間に入力して送ればいい。検査予約も診療所内にMRIやCTがある感覚でオーダーできます。当院の事務スタッフも今までFAXで届いていた検査依頼の内容を電子カルテに入力し直すといった業務が減っています。

──ひと月の連携カルテ閲覧回数は3,400件、紹介状送付は1,000件と、県内全域でも「まめネット」の利用が浸透しているのですね。

ネットワークの効果を実感し、新たな価値を見いだした医療者が積極的に活用している印象です。先ほどの紹介状の例では、紹介先の病院で紹介状の内容を事前に正確に把握できるので、診療前に十分な準備をするなど診療スタイルに変化を及ぼしており、診療の質の面でも向上していると思います。
この4月からは電子的な紹介状送付を発展させて、先ほど話に出た主治医意見書や訪問看護指示書などもHPKIをつけてクラウドに上げており、当院では3ヵ月間に100件ほど使用されました。もちろん送られたほうも処理が楽になると思います。両者がWIN-WINの関係になるようにつくり込んでいくことが、普及させていくうえで一番重要であると考えています。

* HPKI:暗号技術である公開鍵基盤(PKI)を活用した、医療従事者と院長など管理者資格を電子的に認証することができる、厚生労働省が認めた唯一の電子証明書

B. 在宅への広がりと質の確保

──地域包括ケアシステムの構築に向け、入院と在宅、医療と介護の連携がさらに求められています。

ネットワークはあくまでもツールの一つにすぎませんが、それでも在宅療養を担う多職種とはICTを上手く活用しないと効率的に連携できないと感じています。例えば、患者さん宅に連絡ノートを置いて訪問現場で多職種が情報共有するというオーソドックスな方法では現場に行かなければ患者さんの状態が把握できません。訪問看護師は状態変化に対応するため病院や訪問看護ステーションに1回戻らないといけないというケースもあるでしょう。それは非常に非効率ですし、そのような状況を回避するためのツールがICTです。
当院では、例えば訪問看護師が訪問前に、患者さんが救急外来や緊急受診をしていないか、もし受診していたら薬の変更がないかを「まめネット」で確認します。その情報をもとに訪問日を早めるなど臨機応変の対応がとれるほか、緊急入院の原因は何かと自分のケアを振り返る教育ツールにもなるのです。地域完結型医療へシフトしていくなか、その質を落とさないためには、患者さんの状態を時系列で把握していくことが重要になるのです。

C. 他流試合がもたらす教育効果

──確かに病院や施設で行われていた医療やケアの水準が地域や在宅で保障されるとは限りません。地域全体のレベルアップも考えていかないといけませんね。

この3月から本格的に開始したのが、看護師による退院前後の訪問指導です。退院前の訪問は、病棟看護師が患者さん宅を訪問して居住環境や介護力を評価するというものですが、退院後の訪問は、少し専門的な訪問看護を提供しています。例えば褥瘡ができてしまった在宅患者を当院の認定看護師が訪問して、地域の訪問看護師に褥瘡処置を指導しながら褥瘡の治療を行う取り組みです。在宅で褥瘡ケアができれば、また褥瘡を作って入院してくることもなく、結果として在院日数短縮に貢献したケースもありました。近いうちに腹膜透析の指導も開始する予定です。

──中核病院には専門看護師や認定看護師が数多くいます。そういう方たちの専門スキルを地域で共有していく視点は非常に重要ですね。

退院前の訪問指導は、急性期医療の現場しか知らない病棟看護師にとって大きな学びの場となるはずです。急性期病棟で働いているとどうしてもゴールは退院になりがちですが、退院後の患者さんの生活を見据えることができれば、地域の在宅スタッフとの齟齬もなくなり、患者さんに連続性のある医療やケアを提供できます。私は、いずれは総合医育成の観点から研修医も在宅にどんどん派遣していきたいと思っています。医療資源が不足している地域には総合医が不可欠だと考えるからです。

5.診療報酬改定の影響

──経営的な面からお聞きしたいと思います。診療報酬・介護報酬の同時改定から数ヵ月が経ちますが、ICT化やそれに伴う連携活動を進めてきて、診療報酬面で成果はありましたか。

ICTと直接関連しているわけではないですが、入退院支援で入院時支援加算が新設されたのは大きいですね。入院前から退院後まで一貫して関わっていく「入退院支援・地域医療連携センター」にはそれなりの人を割いて取り組んでいたので。同センターでは「まめネット」の介護系サービスを使って介護事業所との連携にも力を入れています。
また、地域医療支援病院の役割として認知症患者を受け入れてきたことにより、重症度、医療・看護必要度に判定基準の見直しの恩恵を受けることができました。該当患者の割合は5%くらい上がったと思います。

──今回の改定では、オンライン診療料に加え、感染防止対策加算などで情報通信技術を使ったカンファレンスが認められるなど、ICTを活用した遠隔診療や情報共有も評価されています。

ICTを活用したカンファレンスはすぐに実施可能だと思いますが、当院ではまだ算定の実績がそれほどありません。オンライン診療料も算定要件が複雑である割に点数が抑えられている印象です。

──良い治療になるのであれば、新しい技術を積極的に導入していくというスタンスですか。

そのとおりです。対面診療でなければならないケースもある一方で、海外ではエビデンスがあるケースもあります。ICTができることとできないこと、得意不得意を吟味して活用できるものは活用していく意向です。それが少子高齢化と人口減少で社会が激変していく時代に必要な考え方だと思います。

6.今後の展開

──最後に「まめネット」の展望についてお聞かせください。

患者さん自身が自分の健康や診療に関する情報を振り返り、予防や治療に役立てるPHR(パーソナル・ヘルスケア・レコード)も考えていく必要があります。とは言え、患者さんへの診療情報の出し方は考えなくてはいけません。医療者から見て、大して意味を持たないような、一項目の検査値異常を不安に思う患者さんはたくさんいますから。まずは特定健診・保健指導のシステムと連動させて、生活習慣病患者の重症化予防や、同予備軍への一次予防に役立つツールを開発していくというのも一つです。いずれにしてもネットワークは使われなければ意味を成しません。今後も「まめネット」が使われ続けていくために、絶えずその中身を検証していくつもりです。

島根県立中央病院 病院長 小阪 真二 先生

取材の裏話・・・

インタビュアー
インタビュアー:今回の診療報酬改定では重症度、医療・看護必要度の判定基準の改定の影響も受けず、画像診断や病理診断、死亡診断の分野でもICTの活用が評価されています。経営的には堅調といえるのではないでしょうか。
島根県立中央病院 病院長 小阪 真二 先生
小阪先生:個別の点数からみるとそうかもしれませんが、地域完結型医療のジレンマといいますか、地域全体で医療の効率化を図っていくと確実に医療費は下がります。急性期病院も在院日数の短縮が進みますので病床稼働率も低下します。
一方、島根県はそろそろ75歳以上の人口が減ろうとしている。すでに高齢化のピークを迎え、人口減少の一途をたどるポスト2025の話をしているわけです。そうなるとどれだけ効率よく運営しても、新規の患者さんは望めません。どんどん出てくる空き病床の埋めようがなくなるのです。
インタビュアー
インタビュアー:非常に深刻な問題だと思います。どのような舵取りを?
島根県立中央病院 病院長 小阪 真二 先生
小阪先生:どこかで病床を減らすという決断もしないといけない。ただ、急性期病院として行う治療や検査自体は変わりませんから、病床数を削減したら、コストが減るかといったらそんなことはありません。地方の急性期病院は今、どこも難しい選択に迫られていると思いますが、これは地方に限らず、2040年になれば都市部でも起きてくる話です。皆で知恵を出し合って考えていかなければならない問題でしょう。
インタビュアー
インタビュアー:地域医療や地域包括ケアに貢献し、効率的で質の高い医療を提供している病院がもっと評価されるような仕組みにしていかないといけないですね。
島根県立中央病院 病院長 小阪 真二 先生
小阪先生:例えば、包括払いとは言え、DPC/PDPSは出来高に近く、1日早く治したら収入が減るという逆累進みたいなところもある。もう少しP4P(ペイフォーパフォーマンス)へのインセンティブが働くような制度にしていただきたいですね。いずれにしても県立の中核病院、地域医療支援病院として適正かつ良質な医療提供に努めていくしかない。それで赤なら仕方ないですよ(苦笑)。

(平成30年7月13日のインタビューより)

【解説】ICT活用に関する診療報酬点数

―厚生労働省 中医協の議論などをもとに㈱医薬情報ネットが作成―

働き方改革、在宅推進で今後も拡大の見通し

2018年度の診療報酬改定では、新たに保険診療に加わったオンライン診療料・医学管理料等に注目が集まりましたが、ほかにも情報通信技術の活用に関する項目が数多く盛り込まれています。
一つは、情報通信技術(ICT)を活用した関係機関連携の推進です。連携する施設間・医療従事者間の効率的な情報共有を促進するため、感染防止対策加算や退院時共同指導料など対面でのカンファレンスや連携会議を求めている評価について、ICTを用いたカンファレンス等を組み合わせて開催できるよう、要件が見直されました。
また、医師の勤務場所に関する要件緩和も行われ、画像診断、画像診断管理加算、病理診断料、病理診断管理加算については、ICTを活用することで自宅など医療機関以外の場所で読影しても点数を算定できます。これらの項目は、今回の改定の柱の一つである「医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進」を実現するためのものであり、働き方改革においてICTの活用が不可欠になっている現状が見てとれます。
一方、在宅患者訪問診療料の死亡診断加算の算定について、ICTを利用した看護師との連携で死亡診断を行う場合の要件を明確化しました。①定期的・計画的な訪問診療の実施、②正当な理由で対面による死亡診断までに12時間以上かかる、③離島地域等に居住している患者で、連携する医療機関が在宅患者訪問看護・指導料の在宅ターミナルケア加算、または訪問看護ステーションが訪問看護ターミナルケア療養費を算定─の3つの要件を満たす必要があります。
そのほか、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料や在宅患者酸素療法指導料で遠隔モニタリング加算、在宅時医学総合管理料でオンライン在宅管理料、精神科在宅患者支援管理料で精神科オンライン在宅管理料がそれぞれ新設されました。在宅医療の推進は国策といえるだけに、今後もICTにかかわる診療報酬の新設や要件緩和が進められていくとみられます。

図 勤務場所に関する要件の緩和②

(厚生労働省 「2018年度診療報酬改定の概要 医科I」より)

PC
2018年9月作成