医療サポート事例：地域医療戦略

1.「持つべき機能」と「持たざる機能」とは

──2007年に就任されて以来、在宅医療や在宅療養支援に注力しはじめたり、地域医療科を立ち上げたりしたのは、どのような狙いだったのでしょうか。

ここ三浦市は人口約4.4万人（2017年4月）の小さな街ですが、かつてはマグロ漁で栄え、財政的にも豊かな時代がありました。三浦市立病院が開院した1952年は、まさにそのような時期でした。
しかし時代は変わります。2000年代以降は、私たちも荒波にさらされてきました。特に深刻だったのが2004年に始まった新医師臨床研修制度による影響です。自由に研修先が選べるようになると、研修医たちは活躍の場を市中の研修病院に求め始めました。その結果、研修医不足となった大学病院は各地から医師を引き揚げます。この地域に影響が出始めたのは制度施行から数年のことでした。当院には2002年頃、20人を超える医師がいましたが2008年には10人余りまで減りました（図１）。大学の医局から派遣されていた内科や整形外科の医師たちが撤退したのです。さらに、当時の院長も病院を去りました。私は当時、外科医として勤務していましたが、こうした混乱に伴って2007年に急きょ、院長に就任しました。

院長になってまず考えたのは、残された医師で地域に必要な医療をどう提供すべきなのかということです。大学からの医師派遣が望めないのであれば、病院の機能を見直すほかありません。高度な医療を提供するにはそれなりに手厚い体制が必要ですが、実際のところそうした医療が必要な症例がこの地域にあふれているわけでもありません。それなら、高度医療の提供は大病院に任せ、私たちは大病院を経て地域に戻ってきた患者さんや、一般的な急性期の症例をフォローしようと決めました。いわば、大病院と地域の開業医の間の医療をフォローしようという方針です。当院にできることを考えた結果、自ずとそういう方向性になりました。136床という身の丈に合った地域密着型病院になることこそが存続のカギだと判断したのです。重症ではなくても体調を崩したときはすぐに入院でき、早期退院を支援してくれる病院がなければ、その地域にいずれ人は住まなくなるでしょう。

──それが、「持つべき機能」と「持たざる機能」を明確にするということですね。

はい。分かりやすいのが心筋梗塞や脳卒中です。超急性期の心筋梗塞の治療には大勢のスタッフの関与が必要ですが、当院が循環器の医師を5人も6人も集められるはずがありません。それなら、当院はそうした患者さんを診断し、十分な機能を持つ中核病院に一刻も早く送ることを考えるべきでしょう。
大病院は、紹介された患者さんをいつでも手厚く治療できる体制を整備し、「病気を治す」ことに専念する。これに対して中小病院は病気だけでなく、患者さんの生活も見て人生を支える。一括りに「病院」といっても役割が違うのです。

──2006年度の診療報酬改定で7対1入院基本料が新設されて間もない時期ですし、役割分担して地域全体で医療ニーズをカバーしようという考え方の乏しい時代ではなかったのでしょうか。

そうです。私は院長になるつもりなど全くなかったので、診療報酬にも詳しくはありませんでした。こうした知識は少し勉強をしてすぐ身に付くものでもありません。当時は、地域に必要なのはどのような病院かを私なりに考えただけです。どの診療報酬を算定すれば経営的に有利なのかといった損得勘定はほとんどしませんでした。
ところが、それからしばらくすると中小病院を対象とした在宅療養支援の診療報酬や、退院支援の報酬など、中小病院にそうした役割を担わせるための報酬が次々に新設されました。振り返ると、身の丈に合った病院運営と地域に必要な役割を果たしてきたことに対して、診療報酬が後から追い付いてきた印象です。国は、全国ベースで整備、推進したい医療を診療報酬で評価します。地域に必要なのはどのような医療なのかを考え取り組んでいれば、いずれ点数が追い付くということでしょう。

──訪問診療を開始したり、在支病に登録したりと、在宅医療に注力したのも「持つべき機能」を見極めた結果だったのでしょうか。

在宅医療に関しては、実は偶然によるところが大きいのです。当時、内科医の旦那さんと一緒に入職された奥さんが在宅医療に携わっていたので、そのご縁で院内に体制を整備しました。
ただ、在宅医療を当院の主力にしようとは当時も今も考えていません。仮にそうしてしまうと、地域の開業医とのすみ分けができなくなってしまうからです。そうではなく、大病院と開業医の間の医療をフォローするというのであれば、在宅医療そのものよりも早期退院支援など入院と在宅をつなぐ医療を提供することこそが、私たちにふさわしいはずです。

2.地域医療の司令塔としての役割

──2017年10月に公表された第二弾の「三浦市立病院改革プラン」には、「地域の司令塔の役割を果たすことが必要である」と示されています。

大学病院や中核病院が地域包括ケアシステムの司令塔としての役割をカバーすることは難しいでしょうし、「地域包括ケアシステム」のなかで担うべき役割はそこではありません。患者さんとの距離が近い私たち中小病院こそがその役割を担うべきでしょう。
中小病院は、大病院と開業医をつなぐだけでなく、医療と介護も橋渡しします。地域包括ケアシステムを円滑に整備するためには、地域的な単位として国が提唱する「日常生活圏域」（中学校区）ごとにこうした中小病院が必要です。
逆に言えば、地域医療の司令塔としての役割を担えないのなら中小病院が生き残るのは難しいかもしれません。

──2010年に立ち上げた「地域医療科」について教えてください。

地域医療科は、開業医や訪問看護師、介護施設のスタッフ、介護支援専門員（ケアマネジャー）らとの連携を推進するための窓口で、地域連携室をバージョンアップさせる形で新設しました。現在は医師1人、看護師3人、社会福祉士2人、事務スタッフ2人の体制で運営しています。退院した後も必要なサービスを切れ目なく受けられるよう、地域の医療・介護関係者に患者さんをつなぎ、必要に応じて訪問診療や再入院にも対応します。当院ではこのほか、リハビリテーション科を拡充するなど、2010年以降は院内の体制整備を進めてきました（図２）。

地域医療科を立ち上げた目的は、自治体病院としての強みを生かしてこの地域の保健・医療・福祉を一体化させることです。なかなか実現しませんが、市の福祉担当者らにも院内で仕事をするよう呼び掛けてもいます。保健・医療・福祉のサービスだけでなく、これらの分野をまたぐデータも共有できれば患者さん一人一人に最適な医療が提供でき、いずれは病気の予防にも役立てられるでしょう。

──地域医療科を整備したことで、経営的にはどのような効果がありましたか。

特に目立つのが入院件数の増加です。内科・整形外科の医師たちが撤退した2008年には、新規の入院患者さんが年に80人余りまで減少しましたが、地域での連携が進み（図３）、4年後の2012年には120人程度の水準に回復しました。

3.地域包括ケア病床の経営面への効果

──入院に関しては、これまでの病床機能報告で136床全てを「急性期機能」として報告されてきたようですね。

それも高度急性期機能を捨てた結果です。一時期は、回復期リハビリテーション病棟をつくるべきだという意見が院内にありました。しかし、回復期リハビリ病棟にマッチするのは、一日９単位などの手厚いリハビリに耐えられる比較的元気な患者さんです。高齢化が進んだこの地域に限るとニーズはそれほど多くありません。そのためもしも回復期リハビリ病棟をつくったら、維持していくためにはこの地域だけでなく横浜市や横須賀市などにもエリアを広げて集患しなくてはならないでしょう。そうこうするうちに、自分たちの本当の役割をいつしか見失ってしまいます。
忘れてはならないのは、三浦市民がこの地域で最期まで暮らせるようにサポートするのが私たちの役割だということです。そこで注目したのが、2014年度の診療報酬改定で新設された地域包括ケア入院医療管理料です。それ以前には従来の亜急性期病床を13床整備しており、この年の報酬改定を機に地域包括ケア病床を20床に増床しました。何床が最適なのか、手探りしながら40床まで増やしてきました。
地域包括ケア病床で受け入れているのは、在宅療養中に容体が急変した患者さんや急性期治療を乗り越えた患者さんたちです。回復期リハビリに耐えられない高齢の患者さんにも対応できる上、内科系の急性期病床よりも入院単価は高い。当院のような中小病院はできるだけこちらを増やすべきだという判断です。

──地域包括ケア病床の整備によって経営的にはどのような効果がありましたか。

亜急性期病床を地域包括ケア病床に切り替えたところ、入院単価と病床利用率の双方が上昇し、その結果、月当たりの収益が大幅に増え、初年度に2,000万円に迫りました（図４）。

4.５年黒字達成の背景

──三浦市立病院では、2011年度に黒字化を達成しています。

特に新病院を開設した2004年から2007年にかけては資金運用にも支障を来すような状況で、一時期は累積赤字が30億円を超えたほどです。しかし、第一弾の改革プランを2009年に策定して改革を進めた結果、2年後の2011年度には1億1,751万円の純利益を確保し、2015年度まで5年連続で黒字を達成しました。

──黒字を達成できた最大のポイントは何ですか。

タブーとされる人件費に切り込んだことでしょう。そこに手を付けなければどうにもならない状況だったのです。そこで、職員の給与形態を「国家公務員準拠」に切り替えて若手に有利な仕組みにしました。在籍期間が長い職員のなかには、年収ベースで250万円程度の減額になったケースもあります。逆に言えば、それまでは人件費がそれほど膨らんでいたということです。

──院内から反発はありませんでしたか。

看護職員を中心に26人が病院を去りました。2006年度の診療報酬改定で当院も7対1入院基本料を算定しましたが、2年後の2008年度に10対1に切り替え、翌2009年にはDPCからの退出も決断しました。10対1を選択したのは、7対1の算定を維持するために病床を減らすという対応は本末転倒だと考えたからです。
こうした一連の選択は、地域の医療ニーズの変化に伴う医療の適正化を考慮した結果でもあります。ただ、地域医療を提供し続けるには、人材の確保は最大の課題でもあります。人件費と人材確保の兼ね合いをどう取るかは非常に難しい課題です。

──2016年度には再び赤字になり、入院、外来ともに患者さんの減少が目立ちます。

バンコマイシン耐性腸球菌が2015年、まず横須賀市を中心に確認され、やがて、当院をはじめ三浦半島にも拡大しました。それによって、利用可能なベッドを制限されたのが大きかったと思います。その影響が2017年度まで尾を引いた側面もありますが、人件費も再び膨らみ始めており、あらためて対応が必要かもしれません。

5.生活習慣病対策への取り組み

──生活習慣病対策には、どのように取り組んでいますか。

2007年に院長に就任した際、病院の機能の見直しと並んで重視したのが生活習慣病対策でした。糖尿病の重症化をいかに防ぐか、当時は全国各地でいろいろなモデル事業が展開されていたので、私たちも視察に出掛けました。そして、市内の3つのエリアで毎年、健康教室を開いたり、胃がんの内視鏡検査を県内でいち早く取り入れたり、といった取り組みを始めました。さらに2013年からは、ピロリ菌感染による胃がんリスクを判定する「ABC検診」に取り組んでいます。
検診を機に発見されるがんの症例は例年2～3人ほどでしたが、ABC検診を取り入れた初年度にはこれが18人に増加。それだけ効果があったということです。
胃がんの大きな原因になるピロリ菌は6歳までに定着するといわれているので、2016年からは中学生を対象に検診を始めました。幸い、市内の中学生のピロリ菌保菌率は5％以下でしたが、保菌者には除菌を行っています。三浦市ではいずれ胃がん罹患率の大幅な低下を見込めるかもしれません。
こうした取り組みは医療費の削減にも効果があるはずです。診療報酬による評価でも、これからは病気の予防や重症化予防が重視されるのではないかとみています。

──あらためて「持つべき機能」と「持たざる機能」について、これらを明確化する上でスタッフの意識改革はどのように進めてきたのでしょうか。

病院全体に関わるような大きな方向性は上層部が判断する必要がありますが、実務的な改善策は職員にも一緒に考えてもらいます。実際、私たちはそうしたやり方で効果を挙げてきました。残念ながら再び赤字に陥りましたが、現在、あらためて病院改革にチャレンジしています。「医療の質向上」「病院に対する信頼・安心の実現」「経営体制・経営システムの確立」など5つのテーマごとに計132の改善項目を各部署に挙げてもらい、診療科横断型の「リバイバルチーム」で一つ一つに取り組んでいます。
病院改革は、全てがトップダウン型で実現できるわけでもありません。ボトムアップ型で課題を出し合い、それぞれの役割を果たしてもらう方がしっくりくるでしょう。外部のコンサルタントが全てのレールを敷くようなケースもあるようですが、医療は千差万別です。普遍化できるものなどそれほど多くはない。その地域の医療を理解しているのは、やはりその地域で汗水流して働いている医療者たちです。

取材の裏話・・・

インタビュアー：中小病院が地域医療を提供していくためには、総合診療医のようなジェネラリストの存在が不可欠だという声があります。

小澤先生：個々の中小病院だけでなく、医療や福祉、介護サービスを含めた地域包括ケアシステムでの成否のカギになるのが、そのような医師をどう養成するかです。医療界はこれまで専門医の養成を優先してきました。しかし、病気だけでなく人を診る医師を早く育てなければ、医療が崩壊してしまうのではないかという危機感があります。

インタビュアー：2018年度には、総合診療科の専門医の養成が始まりました。これが非常に重要な転機になりそうです。

小澤先生：確かにそうですが、新たな養成制度では地域の病院がどのような総合診療医を必要としているのか、コンセンサスが得られていないように思います。そして、この制度では「総合診療科」を専門領域の一つと位置付けていますが、果たしてこうした発想で良いのでしょうか。総合診療医は本来、専門医の対の存在とみなして、量も質も専門医並みに充実させるべきでしょう。

インタビュアー：どのようにすれば人材を確保できるでしょうか。

小澤先生：病を治す専門医とは別に、人を治す総合診療医を育てることだと思います。自治医大の医師や初めから総合診療医をめざしている医師はもとより、専門医になってからでも総合診療医として働きたいという医師を県毎に育てていくシステムを早急に確立することだと思います。

（2018年10月2日のインタビューより）