医療サポート事例：地域医療戦略

1.多職種介入による再入院予防に取り組み始めたきっかけ

―多職種介入による再入院予防プログラムとはどのようなものなのでしょうか。

衣笠先生　看護師の患者教育や薬剤師の服薬指導、管理栄養士の栄養指導など、心不全の患者さんの入院中に各職種が行う業務をフローにまとめたもので、当院では電子カルテシステム上でクリニカルパスとして運用しています。2009年以前は、患者さんの担当になった医師がそれぞれ一人で全てをマネジメントしていましたが、今では心不全専門の医師が治療方針を必ずチェックし、急性心不全で入院した患者さんに包括的心臓リハビリテーションをおこない多職種で介入しています。

―医師一人での対応と多職種の介入とでは、どのような違いがありますか。

衣笠先生　一つには「適切な薬剤の選択」があります。心不全の患者さんは処方薬が多い傾向があります。薬剤師の太田先生に以前、退院時の処方数について調べてもらうと、1人当たりなんと10剤前後処方されているという結果でした。医師が漫然と投与しているケースも含まれる可能性があるので、薬剤師と連携を強めてシステマティックに処方を見直す仕組みづくりを始めました。
医師が薬剤の相互作用を網羅するのは現実的には難しく、薬剤師との連携は不可欠です。たとえば以前、甲状腺ホルモン薬の血中濃度が上がらない患者さんがいましたが、太田先生と連携していたからこそ、併用薬との相互作用がいち早く分かったということもありました。多職種介入の大切さを実感した出来事です。
もう一つ、心不全の治療では栄養管理も重要な要素です。心不全チームに薬剤師と管理栄養士が加わるケースは全国的にも少ないのですが、太田先生も中山さんも大切な戦力です。

中山さん　このチームができて一番良かったのは職種間の垣根が低くなったことだとわたしも実感しています。昔は、医師からの電話に出るのを若手が怖がるほどでしたが、いまでは医師との接点が増え、病棟に出かけて医師に提案する機会も増えました。

2.多職種カンファレンスの5つのポイント

──再入院予防プログラムはどのような患者さんを対象に運用しているのでしょうか。

衣笠先生　心不全増悪で入院した全ての入院患者さんが原則対象です。診断がついたらクリニカルパスを立ち上げ、各職種が介入を始めます。心臓リハビリについては入院翌日にオーダーを出し、患者さんの状態を見極めながら、医師と理学療法士が相談して開始日を決めています。

──理学療法士は、心臓リハビリではどのようなことに注意されていますか。

和田さん　医師の指示に従って段階的に進める点は通常のリハビリと同じですが、心機能が低下している心不全の患者さんは、過度な運動で増悪しかねません。それを避けるため、心電図などのモニタリング機器でリスクを管理しながら行います。退院が近づき症状も落ち着いたら、患者さんが自宅で生活できるかどうかをわたしたちリハビリスタッフが評価します。日常的な活動量の多さが心不全を引き起こしたケースもなかにはあるため、日々の活動量を確認します。また、家屋の環境やバランス能力などを確認し、自宅に帰ってから転倒するリスクがないかを評価することも大切です。評価の結果は、多職種カンファレンスで共有します。

──多職種カンファレンスはどのくらいの頻度で開いているのでしょうか。

石賀さん　週一回、毎週水曜日の午後4時半から開いています。入院2週間目前後の患者さんをピックアップし、患者さんごとの情報を各メンバーがあらかじめまとめておきます。
カンファレンスでは毎回5つの観点から議論します。１つ目の観点が「治療の適正化」で、適切な薬剤が過不足なく処方されているか、服薬コンプライアンスはどうだったか、服薬にサポートが必要かなどを薬剤師がプレゼンします。２つ目の「自己管理」は、心不全の患者さんがその人らしく生活するためにその患者さんの希望を説明し、病識やモニタリング、受診のタイミングへの理解などセルフケアの観点で、これは看護師が「ヨーロッパ心不全セルフケア行動尺度」で評価し、状況を報告します。３つ目は「フレイル（リハビリ・栄養）」です。入院前の身体機能や入院後のリハビリの実施状況、退院後の生活を送るうえでの注意点などを理学療法士が、患者さんの栄養状態を管理栄養士がそれぞれ発表します。４つ目は「性格・精神面」で、患者さんの性格や精神状態、認知機能を看護師がプレゼンします。気分が落ち込むことがないかなど9つの質問をする「PHQ-9^＊１」で精神状態を、「MMSE^＊２」で認知機能を評価しています。5つ目は「社会的サポート」です。家族構成、介護保険サービスの利用状況などを看護師が報告します（図１）。

^＊１　PHQ-９：PATIENT HEALTH　QUESTIONNAIRE-9
^＊２　MMSE：Mini-Mental State Examination

図1　多職種カンファレンスにおける５つの視点

（資料：鳥取大学医学部 衣笠 良治 先生 ご提供）

──5つのポイントで話し合う方針はどのようにして作られたのでしょうか。

衣笠先生　カンファレンスで何を話し合うのかをあらかじめ決めておかないと話が脱線して散漫になりがちなので、最低でもこれらの情報を共有して議論することにしました。これら5つが多職種介入のポイントであり、全てに対応しなければ再入院は防げないと我々は考えています。
カンファレンスでは、ホワイトボードに五角形を描き、患者さんごとにこの5つの要素による評価がどの位置にあるかを各職種がプロットします。それによって、患者さん一人ひとりの状況が多角的かつ視覚的に理解できます。評価の低いものがあれば、それがなぜ低く、どうすれば高められるのかを議論します。

──太田先生はカンファレンスでは、薬剤に関してどのような提案をされるのでしょうか。

──管理栄養士の立場ではいかがでしょうか。

3.多職種による患者教育の効果

──患者さんの退院後は、開業医の先生方と連携してフォローするのでしょうか。

衣笠先生　こちらの外来でお引き受けする患者さんと、開業医にお願いするケースがおそらく半々ぐらいだと思います。当院でカバーするのは重症な患者さんや細心の注意が必要な患者さんで、そのなかでも継続した教育介入が必要な患者さんには心臓リハビリ専従の石賀さんや、慢性心不全看護認定看護師でもある万場さんが外来で対応してくれています。

──再入院を防ぐには、患者さんへの教育が大切な印象です。

衣笠先生　患者教育をしないで退院すれば、再入院するのは間違いありません。多職種介入を始める前後のデータを解析したところ、当院では、介入によっておおむね50％のリスク減少効果が認められました（図２）。これは、欧米諸国で報告されているデータと同程度の数字です。医療者と患者さん双方の努力次第で避けられる再入院が全体の半分程度を占め、残り半分は心疾患や併存疾患の重症度が高く、また人生の最終段階に入った、避けられない再入院だと解釈しています。患者教育は、そのうちの避けられる再入院に対して非常に重要な要素です。

万場さん　わたしが入職したのは再入院予防プログラムをちょうど立ち上げている時期で、当時は再入院が本当に多いと感じていました。ですが、患者さんの普段の生活を確認すると、心不全がなぜ増悪したのかが見えてきます。退院後にどのようなことに注意が必要かを具体的に伝えるようにすることで、再入院の患者さんの数は大幅に減りました。教育介入によって、患者さんのセルフケア能力が高まった影響もあると感じています。

図2　再入院予防プログラムの効果

（資料：鳥取大学医学部 衣笠 良治 先生 ご提供）

──理学療法士は、患者教育にどのように介入されていますか。

衣笠先生　退院サマリーのような形で、入院中に各職種が行った指導の内容をまとめるためのフォーマットをつくりました。例えば運動なら、身体への負担を軽減するために控えるべき動作をまとめます。そのほか、看護師や管理栄養士がどのように介入するかを近隣の開業医と共有するため、心不全の地域連携パスの具体化も現在、進めています。

4.医療・介護連携の進め方

──地域連携パスの運用はいつごろ始まったのでしょうか。

衣笠先生　鳥取県西部医師会の主導で2018年から鳥取大学で試験運用を始め、共通のフォーマットによる他の施設も参加しての運用が2019年度中に始まる見通しです。地域連携パスでは開業医や介護施設向けの申し送りに加え、Q&A集を作成しました。医師編とメディカル・ケアスタッフ編に分けて、増悪時の対応やリハビリのポイント、患者指導のコツなどをまとめています（図３）。これらを紹介状に添付して提供できるようにシステムの整備を進めています。同じ米子市内にあるもう一つの急性期病院とのすり合わせも完了しました。最初は２施設でスタートする予定ですが、近隣のほかの病院からも参加の打診がきており、順次増やして米子市とその近隣の循環器専門医がいる総合病院5施設での運用を考えています。
地域連携パスの導入に先駆けて2018年春には地域での多職種勉強会も立ち上げました。医師、看護師、薬剤師、管理栄養士などが職種ごとにテーマを決めて意見交換しています。この勉強会はもともと院内のスタッフを対象に考えておりましたが、地域全体での医療の質向上につなげられたらと、地域に開放しました。

石賀さん　勉強会は2カ月に一回開いています。看護部や理学療法士のネットワークを使って参加を呼びかけ、これまでに最大で120名前後が参加しています。2019年3月の「心不全の人生会議を始めよう」という勉強会では、地域包括支援センターを通じて介護関係者にも声をかけています。心不全の患者さんへの支援では、介護の役割が非常に大きいからです。

衣笠先生　2019年夏ごろには、介護関係者向けに啓発活動と連携への協力要請を行います。医師会とも相談し、準備は順調に進んでいます。医療・介護連携を地域全体に広げるには、医師会に協力を仰ぐのがポイントかもしれません。

図3　地域連携・心不全Q&A

（資料：鳥取大学医学部 衣笠 良治 先生 ご提供）

──再入院率が10年前の半分程度に減少したというお話がありましたが、多職種介入による再入院予防プログラムの効果についてお聞かせください。

衣笠先生　多職種による介入を全くしていなかった10年前と比べれば確かに半減しました。ただ、再入院率は近年横ばいか若干増えている傾向です。前述のように、多職種による介入で目標はほぼ達成していると実感していますが、現在の新たな懸念は、独居老人や老老介護で退院後の生活をサポートするご家族がいないケースが増加していることです。また、経済的な問題が介入の障壁になっているケースも増えています。日本中の病院がそうしたことを実感しているはずで、今後はここへの対応が急務です。

──急性期病院では、容体が安定した心不全の患者さんを受け入れると、「重症度、医療・看護必要度」の評価や診療密度を維持できないという話も聞きます。地域でのバックアップ体制ができあがるとその辺りもかなり違うのではないかと思いますが、いかがでしょうか。

衣笠先生　その通りだと思います。入院期間の短縮が進む高度急性期病院では、入院中の介入に限界があり、「介入不充分」で結局、再入院するケースが増えていると学会でも話題になっています。今後、心不全の患者さんが急増するなかでここに費用を投入すれば、病院経営を圧迫しかねないでしょう。これまで通りの対応ではいずれ回らなくなるのが目に見えているので、現場では、質と量の双方の確保が求められ始めています。短い入院期間に最大の効果を生み出すため何を優先し省略すべきか、各職種が取捨選択する必要があるでしょう。
入院中に対応できなかった課題を引き続きフォローする観点からも、急性期病院にとって連携体制の強化は重要なテーマです。介護施設や開業医の力を借りて、退院後の心不全の患者さんを引き続き支援するのです。わたしたちはこの10年間で、医師が一人で治療をマネジメントする体制から脱却し、チーム医療の推進に取り組んできました。これからは、地域全体を巻き込んだチームアプローチが必要な段階だと思います。

取材の裏話・・・

インタビュアー：患者教育の内容をもう少し詳しくお教えください。

衣笠先生：各職種がそれぞれの視点で教育介入しますが、塩分や水分を取り過ぎずに無理な運動を避けるなど、心不全の増悪を防ぐための自己管理の基本的な内容を看護師が伝えます。例えば急に体重が増加しているなら増悪の可能性があるので、早めに連絡、相談するよう伝えるのが基本です。

万場さん：CCU（冠疾患集中治療室）入室中の段階から教育介入を始めます。普段の生活の状況を問診し、改善の余地がどこにあり、どうすれば再入院を防ぐことができるのかなどをアセスメントします。CCUから一般病棟への移動後は、退院後に実践可能な目標を患者さんにも考えてもらい、それに合わせた介入を行います。

インタビュアー：目標は、患者さんごとにつくるのでしょうか。

石賀さん：そうです。大切なのは、患者さんがどんなふうに暮らしたいかです。そのため患者さんの価値観も確認します。多職種カンファレンスで使うフォーマットにも、退院後の生活に関する希望を書き込む欄があり、それを実現させるにはどんな支援が必要か、多職種が知恵を出し合います。

衣笠先生：再入院を防ぐために患者教育は不可欠ですが、スタッフ教育も同じように重要です。多職種介入の再入院防止プログラムを院内のシステムとして定着させるには、スタッフ一人ひとりのレベルの底上げが前提だからです。スタッフ間に熱意の温度差があることも事実で、熱意のあるスタッフに仕事が増え、負担が増えないようにすることも今後の課題だと思います。

太田先生：その薬をなぜ飲む必要があるのかを患者さんにしっかり伝え、服薬コンプライアンスを維持・向上させることは薬剤師の最も基本的な使命だと考えます。心臓リハビリテーションでの薬剤師の役割はまさにそれです。薬剤師は心臓リハビリテーションに一度は関与すべきだとお伝えしたいですね。

（2019年2月20日のインタビューより）