医療サポート事例:地域医療戦略

糖尿病性腎症重症化予防は地域ぐるみで
主役のかかりつけ医を専門医がサポート

奈良県立医科大学 地域医療学講座教授
赤井 靖宏先生

奈良県立医科大学 地域医療学講座教授 赤井 靖宏先生

糖尿病性腎症の重症化により人工透析が導入されるのを防ぐため、奈良県内では、かかりつけ医や糖尿病、腎臓の専門医らによる「奈良県糖尿病診療ネットワーク」が地域ぐるみで対策を進めています。
このネットワークの最大の特徴は、「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」に、奈良県独自に進めていた糖尿病と腎臓の専門医によるネットワークを組み合わせたこと。かかりつけ医と専門医の役割分担により、医療機関を受診していない患者さんの掘り起こしから専門医による治療までの流れをスムーズにする仕組みです。
「治療を受ける患者さんの幸福度をこそ評価すべきだ」と話すのは、一連の取り組みのキーパーソンの一人、奈良県立医科大学の赤井靖宏先生。
医療機関同士の連携を整備する過程では、かかりつけ医の不安を見極め、それを解消するための工夫を凝らしてきたといいます。
医療機関の役割の明確化と協力体制構築のポイントを赤井先生にお伺いしました。

この記事のキーワード

糖尿病性腎症重症化予防プログラム/医療機関の役割分担/病診連携/病病連携/健康日本21(第二次)/患者報告アウトカム(PRO)

1.奈良県糖尿病診療ネットワークの特徴

──「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」が策定されて3年余りが経ちました。奈良県内での取り組みはどのような状況でしょうか。

奈良県立医科大学 地域医療学講座教授 赤井 靖宏先生

「奈良県糖尿病診療ネットワーク」は県全域で共通の対策を進めています。糖尿病性腎症の重症化予防対策と、糖尿病と腎臓の専門医による連携ネットワーク「専門医協議会」を組み合わせたことが奈良県の取り組みの大きな特徴でしょう。
専門医協議会は、糖尿病性腎症の重症化予防対策に先駆けて2016年に立ち上がりました。きっかけは、県内での糖尿病治療の現状を把握するため2013年~2014年に全県で実施された患者調査です。糖尿病性腎症を早期診断する際の基準となる尿中微量アルブミン検査を受けていた患者さんが、解析集団約3.9万人のうち3割にも満たないことが、この調査でわかったのです。
尿中微量アルブミン検査は、糖尿病性腎症のリスクが高まり始めた患者さんを拾い上げて適切な治療につなげるためのものです。重症化予防対策のいわば入口という重要な位置づけですが、実際には、そうしたスクリーニングを受けている患者さんは少数であったということです。
そこで、奈良県立医科大学糖尿病学講座の石井均教授が中心となり、糖尿病・腎臓の2領域の専門医とかかりつけ医が気軽に相談し合えるシステムの構築に動き出しました。現在では、「尿中アルブミン測定」を組み込んだ紹介基準を独自に定め、連携を運用しています(図1)。
わたしたちはその後、「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」と「奈良県糖尿病診療ネットワーク」を組み合わせて重症化予防対策を推進するよう県にアプローチしました。実は、これら2つのプロジェクトには共通のプレイヤーが多いのです。行政の担当部署が異なると縦割りになりがちですので、2つのプロジェクトを一つのものとして進めていくことが県民に利益を最大限還元することにつながると考えました。幸い、県の担当者のご理解をいただき、2つのプログラムを合わせた形でプロジェクトを進めることができるようになりました。その結果、糖尿病性腎症の重症化リスクが高い患者さんを拾い上げるだけでなく、そうした患者さんを専門医の治療にまでつなげられるシステムをスムーズに整備できました。こうした体制を一から整備しようとしていたら、なかなか進まなかったかもしれません。

図1 「奈良県糖尿病診療ネットワーク」での紹介基準

図1 「奈良県糖尿病診療ネットワーク」での紹介基準

(資料:赤井 靖宏 先生 ご提供)

2.かかりつけ医と専門医の役割分担

──専門医協議会にはどのような医療機関の先生方が参加しているのでしょうか。

「奈良県糖尿病診療ネットワーク」を運営する協議会には現在、11病院がエントリーしています。これらは、糖尿病と腎臓のいずれかあるいは両方の専門医が在籍する病院と、専門医は在籍していないものの、糖尿病の専門的な診療に対応可能な病院です。

──専門医協議会をスムーズに立ち上げることができたポイントは何だったのでしょうか。

専門医協議会を立ち上げる際、11病院の代表が実際に顔を合わせて議論し、オフィシャルな場で賛同していただけたのが第一のポイントです。次のステップとして、各病院の事務部門のみの会合も開催しました。重症化予防対策を支えてもらうため、事務部門のスタッフには医師からいろいろな依頼をします。それらをうまく回すには、それぞれの病院に専門医がどれだけ配置され、地域においてどのような役割であるのか、現状を互いに理解していただく必要があると考えたからです。

──糖尿病性腎症重症化予防プログラムの中で、重症化リスクの高い患者さんが見つかった場合、具体的にはどのように対応するのでしょうか。

基本的にかかりつけ医が受診勧奨を行います。その段階で専門医への紹介が必要だと判断された際、どの病院にどう紹介すればいいか迷わないように、「奈良県糖尿病診療ネットワーク」のパンフレットを配布しました。このパンフレットには、「専門医の配置状況」「予約方法」「担当部署の連絡先」など11病院の概要や紹介フローを掲載しています。合併症の早期発見につなげるため、専門医への紹介基準に該当しなくても眼科などへの定期受診を勧奨するよう呼びかけています(図2)。

図2 「奈良県糖尿病診療ネットワーク」のパンフレット

図2 「奈良県糖尿病診療ネットワーク」のパンフレット

(資料:糖尿病/奈良県公式HPより)

──重症化のリスクを抱える患者さんは年間どれほどいらっしゃるのでしょうか。

正確な数字は把握していませんが、県内にいる糖尿病の患者さんは全国の100分の1程度で、医療機関を受診中の方はそのうち6割程度にとどまるといわれています。このことからも、医療機関をそもそも受診していないか、受診を中断して適正な糖尿病治療を受けていない患者さんがかなりいらっしゃると思われます。

──継続的な治療が必要な患者さんが累積されると、専門医だけではいずれ対応し切れなくなるのではないでしょうか。

長期にわたる治療が必要な患者さんは確かに増えます。ただ、県内では人口減少がさらに進むため、地域のリソースで対応可能だろうと、現時点では考えています。かかりつけ医と専門医が一緒になって糖尿病患者さんに対応できるように、「奈良県糖尿病診療ネットワーク」では、かかりつけ医と専門医の併診を採用しています。これは、かかりつけ医による対応をベースに、わたしたち専門医が必要に応じてフォローする仕組みです。かかりつけ医をサポートすることが大きな目的ですが、基本的な対応を地域の先生方にお任せし、専門医の負担を和らげる狙いもあります。

──専門医はどのようなケースをフォローするのでしょうか。

すでに重症化している患者さんや、重症化リスクの高い患者さんです。薬物療法の提案や食事療法・運動療法の指導も実施します。このほか、透析が必要になった患者さんに対しては、透析治療について早めに説明し、円滑な導入を支援します。
症状が改善しない患者さんを紹介していただくようなケースでは、専門医がしばらく診療し、安定したら逆紹介する方法が一般的ですが、わたしたちはそのような方法は行っていません。基本的に、かかりつけ医と共同で治療をマネジメントします。例えば薬の調製が必要な患者さんには専門医がまず対応し、かかりつけ医が慣れてきたら、引き続き併診を行う形です。

──連携の主役はあくまでかかりつけ医だということですね。

そうです。患者さんの家族構成など、バックグラウンドをより理解しているのはかかりつけ医です。患者さん側も、身近で慣れ親しんだ医療機関を受診する方が治療に専念できるでしょう。糖尿病の治療は長期にわたるので、こうした対応が必須です。わたしたち専門医は、何かあったらいつでも相談できる後ろ盾として、先生方をサポートします。

3.かかりつけ医の不安を解消するための工夫

──かかりつけ医との連携をうまく進めていくうえで工夫されたことはありますか。

奈良県立医科大学 地域医療学講座教授 赤井 靖宏先生

重症化予防対策を地域ぐるみで運用するにはかかりつけ医の皆さんにもプロジェクトを理解していただく必要があり、そのためには地域の医師会の協力が不可欠です。そこでわたしたちは県と各市町村医師会の先生方にプロジェクトの趣旨をそれぞれ説明し、了承をいただきました。

──了承は、スムーズに行われたのでしょうか。

実は了承を得た後、県や国保の担当者が各医師会をあらためて訪問すると、当初は聞けなかった先生方の本音を聞くことができました。例えば「できれば患者さんを紹介したくない」といった声です。人口減少が進む中、ただでさえ患者さんが減っているので、先生方がこうした不安を抱くのは当然でしょう。
興味深いのは、「病院に紹介した患者さんを逆紹介しないでほしい」という、真逆の声もあったことです。医師同士では明かせない多様な本音を、医師ではない担当者には話せたということでしょうか。こうしたプロジェクトをうまく進めるには医師が前面に出るべきではない場面もあると強く感じました。

──かかりつけ医のそうした不安をどう解消されたのでしょうか。

併診の採用がその一つです。「患者さんを奪われかねない」という不安を解消するため、専門医協議会の会合では、絶対に専門病院のみで対応することのないようにメンバーの病院に念を押しました。
一方、「患者さんを逆紹介してほしくない」とお感じの先生は、正しい治療を提供できているか、不安をお感じなのかもしれません。また、それが紹介をためらう一因にもなっているでしょう。医療技術は日進月歩です。それらをすべて一人でフォローし続けることは困難ですし、すべての診療ガイドラインを網羅することはそもそも不可能です。そのため、適切な治療を提供できているか不安になるのは当然です。併診を取り入れた最大の狙いは、かかりつけ医が単独では対応し切れないそうした部分を専門医がフォローし、不安を和らげることでした。
併診を実際に開始すると、患者さんに救急対応が必要になっても病院へ紹介しやすいという声をお聞きします。このスタイルは、地域全体の医療レベルを向上させる上でも有効だと思います。

4.治療中断を防ぐための工夫

──重症化リスクの高い患者さんの受診を促すため、どのようなことに取り組んでいますか。

受診勧奨は、重要な上に、非常に難しい課題です。ハイリスクな患者さんの注意を喚起するため、奈良県では、色つきのはがき「レッドカード」を郵送しています。この事業は以前からあったものですが、レッドカードと言いながら、これまでお送りしていたはがきはオレンジ色だったので最近、赤色に変更しました。

──糖尿病治療は長期に及ぶからこそ、患者さんの脱落を防ぐ取り組みが大切だともいわれますが、その点はいかがでしょうか。

受診中断を防ぐには、管理栄養士や看護師など多職種の介入が有効だと感じています。患者さんは、一度でも受診できないとそれをきっかけに治療から足が遠のいてしまいがちです。しかし、管理栄養士による定期的な栄養指導や看護師の生活習慣指導を治療に組み込んでおくと、受診中断が少なくなることが多いようです。生活に密着した指導を受けることで、治療を続ける必要性を実感しやすいのでしょう。
医師単独では薬を処方するだけの対応になりがちですし、患者さん側も、糖尿病の治療を医師に直接質問されることは、残念ながらほとんどありません。ところが、人生観や家族構成など、患者さんのバックボーンを把握することに慣れている管理栄養士や看護師には、そういうことも質問してくださいます。患者さんが治療法などについて聞きたいことがあっても、いつも忙しそうにしている医師には質問しづらいということもあるでしょう。
もう一つ、患者さんがなぜ治療を中断したのか、理由を把握することも大切です。例えば認知症になって治療を中断する方もいらっしゃいますし、現役世代の方は、有給休暇を取得して平日に受診するのが難しいのかもしれません。中には、治療費を負担し切れず中断するケースもあり、それらを踏まえた対策を考えることが必要です。糖尿病の治療中断を防ぐには、すべての医療従事者がそのことを意識し続けなくてはならないでしょう(図3)。

図3 受診中断抑制のポイント

図3 受診中断抑制のポイント

(資料:赤井 靖宏 先生 ご提供)

──患者教育はいかがでしょうか。

食事をうまく管理できていない患者さんが外来を受診される際、管理栄養士が食事指導を行ったり、積極的に声を掛けたりしてフォローしています。糖尿病は、薬を飲むだけではよくなりません。食事を含めた生活習慣の改善など、患者さん側の対応が不可欠です。それだけに患者教育は非常に重要です。受診中断の防止と同じように、医師単独ではなく管理栄養士や看護師、薬剤師などとの多職種チームで対応するべきでしょう。

──患者教育の内容を11病院で話し合うようなことはありますか。

まだ行っていませんが、いいアイデアだと思います。医師や事務スタッフ同士は顔の見える関係をつくれたので、次のステップとして11病院の多職種チーム同士で連携する必要はあるでしょう。最近では、かかりつけ医や専門医が看護師とペアで参加する勉強会も開いています。それを発展させて各病院のチームのメンバーが顔を合わせる場をつくれたらいいですね。

5.重症化予防対策の評価

──連携による成果はどう評価されているのでしょうか。

コストを掛けずに実績をどう評価するか、模索している段階です。かかりつけ医から病院に紹介された患者さんをカウントできるよう、専用の紹介シートの利用をかかりつけ医に呼びかけていますが、大病院では、そうした患者さんの実数を正確にカウントすることはなかなか難しいのが現状です。

──重症化予防自体の成果はどのように評価すればいいでしょうか。

それも難しい課題です。国は、「健康日本21(第二次)」の中で「糖尿病性腎症による年間新規透析導入」を減少させる目標を設定しましたが、透析導入を先送りしているだけで、実際にはさほど減らせないのかもしれません。果たしてそれが正しい指標なのか、疑問も感じます。
ただ、透析導入を未然に防ぐことが患者さんのQOL向上につながるのは明らかです。石井均教授は、「新規透析導入減少」のような医療のアウトカムだけでなく、治療を受けて幸せだと感じているかなど、患者さんの主観や価値観を評価する「患者報告アウトカム」(Patient Reported Outcome:PRO)を指標にすべきだと提言しています。
医療費削減には直結しませんが、本当の意味での大切な医療は、そこにこそあると思います。

奈良県立医科大学 地域医療学講座教授 赤井 靖宏先生

取材の裏話・・・

インタビュアー
インタビュアー:厚生労働省の「医療従事者の需給に関する検討会医師需給分科会」がまとめた「医師偏在指標」の都道府県ごとの暫定値では、奈良県は241.1で全国平均(238.3)をやや上回りました。地域医療学講座を担当される赤井先生はこの結果をどう受け止めていらっしゃいますか。
奈良県立医科大学 地域医療学講座教授 赤井 靖宏先生
赤井先生:この結果を見る限り、奈良県では医師がそれほど不足しているわけではないことが示されていますが、現場感覚としては違和感がありました。恐らく大半の先生が「医師はまだ足りない」とお感じでしょう。
この「医師偏在指標」には、地域の人口動態や医療ニーズなど、従来の「人口10万対医師数」にはない要素が加えられ、将来を予測する視点が組み込まれています。奈良県は全国に先駆けて高齢化が進行するので、いわば試金石のような側面があります。二次医療圏や診療科ごとに医師の充足状況を注視しながら、偏在対策に慎重に対応する必要があるでしょう。
地域にはそれぞれの医療事情があります。医師の需給にしても全国的な傾向が必ずしも奈良県には当てはまらない場合もあります。奈良県に特有の課題にどう対応していくべきか。地道に答えを探していくしかありません。
インタビュアー
インタビュアー:医師の働き方改革では、勤務医の時間外労働の上限を2024年4月以降、年960時間以内に規制することになりました。ただ、救急医療など「地域に必須の医療」に従事する医師などの上限は年1,860時間まで緩和されることになりました。そのため、病院経営者からは「これなら対応可能」という声をお聞きします。
奈良県立医科大学 地域医療学講座教授 赤井 靖宏先生
赤井先生:働き過ぎの医師の心身の健康をどう維持するかが、医師の働き方改革の出発点のはずです。本来は、すべての病院経営者たちに、「これでは長過ぎる」と言ってほしかった。地域医療の確保や自己研さんと両立しながら労働時間をいかに短縮できるか、非常に苦労すると思いますが、避けるわけにはいかないテーマです。

(2019年5月8日のインタビューより)

【解説】糖尿病性腎症の透析導入など「変化なし」―健康日本21(第二次)の中間評価

厚生労働大臣の諮問機関である厚生科学審議会の専門委員会が2018年9月にまとめた「健康日本21(第二次)」の中間評価によると、「糖尿病性腎症による新規透析導入の患者数」など糖尿病関連の目標は、設定時から変化がみられないものが目立ちます。専門委員会では、糖尿病性腎症の重症化予防を徹底させるため、行政や関係学会、団体などによる連携体制の整備が必要だと指摘しました。

「健康日本21」は、生活習慣を改善して健康寿命の延伸や健康増進を実現させるため、2000年度にスタートした「21世紀における国民健康づくり運動」です。2013年度に始まった「健康日本21(第二次)」は2022年度までの10年計画で、「生活習慣病の発症予防と重症化予防の徹底底(NCDの予防)」など、5つの基本的な方向に関する計53項目の目標が設定されました。

専門委員会の中間評価では、日常生活を制限なく活動的に送れる「健康寿命の延伸」など、53項目中32項目(60.4%)が2017年度までの5年間で「改善している」とされました。ただ、2015年度までに25%減少させるはずだったメタボリックシンドロームの該当者や予備群は、2008年からむしろ増え、達成時期を2022年度に先送りしました。

糖尿病関連の目標は6項目で、「糖尿病性腎症による新規透析導入の患者数」など4項目は、目標の設定時から「変わらない」とされました。また、改善が認められた2項目のうち「特定健康診査・特定保健指導の実施率」は、現状のままだと最終評価までの達成が危ぶまれるとされました(表)。

「糖尿病性腎症による新規透析導入の患者数(年間)」は2010年の1万6,247人に対し、2022年度には1万5,000人まで減少させる目標を掲げています。これに対し、2016年の患者数は1万6,103人でした。

図 健康日本21(第二次)中間評価 結果一覧

図 健康日本21(第二次)中間評価 結果一覧

厚生科学審議会地域保健健康増進栄養部会
「健康日本21(第二次)」の中間評価報告書(2018年9月)より抜粋

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2019年6月作成